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出生胎龄24周超未成熟儿救治一例

发布时间:2017-02-28 09:29 类别:儿科病例 标签:动脉导管未闭 来源:中华儿科杂志

【一般资料】患儿,男,生后10min【主诉】主因“呼吸困难10min”由北京大学第三医院产科转入新生儿重症监护病房。【现病史】系其母第2胎第1产,胎龄24+6周,因其母子痫前期重度,经阴道分娩。生后喘息样呼吸,全身青紫,无反应,Apgar评分1min3分,给予气管插管T–Piece复苏器加压给氧,5min6分,10min9分。脐带、胎盘、羊水均无异常。【体格检查】体温35.4℃、心率96次/min、呼吸20次/min、血压49/22mmHg,体重610g,身长30cm,头围22cm。超未成熟貌,反应弱,肤色青紫,皮肤薄嫩发亮,前囟平软,自主呼吸差,口周发绀,三凹征阳性。双肺呼吸音粗,可闻及中等量细湿啰音。心脏、腹部体检无异常。四肢凉,毛细血管再充盈时间3~4s。肌张力低下,原始反射均未引出。入院诊断超未成熟儿(EPI)、超低出生体重儿。【治疗经过】入闭式暖箱保暖,暖箱湿度90%。血气分析示2型呼吸衰竭,结合胸部X线片诊断呼吸窘迫综合征,予猪肺磷脂替代治疗,呼吸机SIMV模式辅助呼吸,初设参数:吸气峰压13cmH2O,呼气末正压(PEEP)5cmH2O,呼吸频率30次/min,吸入气氧浓度(FiO2)40%,吸气时间0.3s。入院时血压低,予生理盐水快速扩容,多巴胺持续静点,复测血压正常。超声心动图提示动脉导管未闭(1.9mm),卵圆孔未闭(2.0mm)。日龄13d诊断呼吸机相关肺炎,经美罗培南联合万古霉素抗感染治愈。生后24d换用鼻塞间歇正压通气(NIPPV)模式辅助呼吸。生后28d诊断支气管肺发育不良(BPD),给予布地奈德雾化吸入,限制入量,营养支持,生后63d换用鼻塞持续正压通气(NCPAP)辅助呼吸,66d改鼻导管吸氧,82d(校正胎龄36周)停吸氧,BPD评估为轻度。积极开展肠内外营养支持,每周监测身高、体重、头围增长趋势。监测头颅超声,日龄1d发现双侧脑室内出血(IVH)Ⅱ~Ⅲ度,予维生素K1、酚磺乙胺止血,保持安静,减少头部搬动,维持内环境稳定,日龄4dIVH稳定;11d发现双侧脑室旁白质回声略增强,应用神经节苷脂、胞二磷胆碱营养神经,病情稳定后予抚触、红球及音乐刺激。出院前双侧脑室旁白质回声正常。脑电图正常。校正胎龄41周头颅MRI提示早产儿脑发育改变(图1)。校正胎龄36周诊断双眼早产儿视网膜病(ROP)阈值病变,于表面麻醉下玻璃体腔注射雷珠单抗0.25mg治疗,ROP病变逐渐好转。住院99d,出院时校正胎龄38周,体重2920g。现生后6个月(校正年龄2个月),体格发育良好,Peabody运动发育量表评估良好(粗大运动商104,精细运动商106,总运动商105),脑干听觉诱发电位正常。

病例来源:中华儿科杂志