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一例小儿腺样体肥大合并分泌性中耳炎治疗分享

发布时间:2021-03-17 11:02 类别:儿科病例 标签: 来源:爱爱医医学网

【一般资料】男性,3岁岁,儿童【主诉】睡觉打鼾2年,发现听力下降1月。【现病史】患儿亲属叙述,于2年前无意中发现患儿夜间睡觉打鼾,无咳嗽、咳痰、畏寒、发热、声音嘶哑、呼吸困难。起病后病情持续性发作,院外未行特殊处理,上述症状未缓解。发病后未就医。1月前,患者因小儿体检前往眉山市妇幼保健院,行内镜检查提示:过敏性鼻炎、腺样体肥大。分泌性中耳炎?电测听:双耳轻度传导性听力下降。予以药物保守治疗1个月后复查听力仍无好转。患儿今为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“双耳分泌性中耳炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠欠佳,体重无明显变化,小便正常,大便正常。【既往史】否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。【查体】T:36.3℃,P:89次/分,R:20次/分,BP:未测/mmhg。发育正常,营养中等,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,左3mm右3mm,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率89次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜内陷,标志不清,中耳腔可疑积液,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)、Weber(=)、双侧Schwabach(+)。鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,不肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔基本居中,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。鼻咽部可见腺样体肥大,堵塞后鼻孔约2/3.咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体充血肿胀,隐窝口见脓性分泌物附着,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。【辅助检查】2020-12-6本地妇幼保健院内镜检查提示:过敏性鼻炎、腺样体肥大。分泌性中耳炎?2020-12-3电测听:双耳轻度传导性听力下降。声导抗:双耳B型图。2021-01-08我院门诊耳内镜:右耳分泌性中耳炎?【初步诊断】1.腺样体肥大2.双侧分泌性中耳炎【诊断依据】1.患儿因“睡觉打鼾2年,发现听力下降1月”入院;2.查体:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜内陷,标志不清,中耳腔可疑积液,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)、Weber(=)、双侧Schwabach(+)。鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,不肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔基本居中,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。鼻咽部可见腺样体肥大,堵塞后鼻孔约2/3.3.辅助检查:2020-12-6本地妇幼保健院内镜检查提示:过敏性鼻炎、腺样体肥大。分泌性中耳炎?2020-12-3电测听:双耳轻度传导性听力下降。声导抗:双耳B型图。2021-01-08我院门诊耳内镜:右耳分泌性中耳炎?【鉴别诊断】本病当与"慢性鼻窦炎"鉴别,后者以鼻塞流涕,头昏痛,嗅觉障碍,为主要症状,体征:可见鼻腔内大量脓性分泌物,病检或CT可明确。【诊治经过】因患者再外院已给予鼻腔喷药、口服药物等保守治疗,上述症状未见缓解,故而考虑手术治疗。入院后完善术前准备,于全麻下行“经耳内镜双耳鼓膜切开置管+内镜下腺样体切除术”。术中所见:双侧外耳道通畅,鼓膜完整,内陷,双侧中耳腔见胶冻样粘稠物积聚,腺样体III度肥大,堵塞75%后鼻孔。手术过程:1.全麻成功后常规消毒铺巾;2.先做右侧,于鼓膜前下象限切开鼓膜,吸除中耳腔粘稠分泌物,置入鼓膜通风管;3.同法行左耳鼓膜切开置管;4.在内镜下经口腔及鼻腔行低温等离子腺样体消融切除;5.再次检查鼻咽顶部无活动出血、渗血和病灶残留后结束手术。6.术中无意外发生。【临床诊断】1.腺样体肥大2.双侧分泌性中耳炎【分析总结】腺样体肥大是小儿常见病,多发病。很多家长认为小儿睡觉打鼾是睡得香的表现,其实不然。腺样体肥大会引起儿童夜间睡觉打鼾,缺氧,长期会影响生长激素分泌物,影响小儿身高。会诱发分泌性中耳炎,导致听力下降,影响儿童学习成绩。若分泌性中耳炎长期不能缓解,可能诱发粘连性中耳炎,导致不可挽回的后果。引起腺样体面容,无法挽回。此例患儿保守治疗无效,手术顺利,切除肥大腺样体组织,改善通气不畅。行鼓膜置管治疗,改善听力下降。若儿童腺样体肥大,临床症状严重,经保守治疗无效,建议尽早手术治疗。重点需要分享的几个经验:1.目前我科常规采用等离子行腺样体消融治疗。等离子的好处是创面温度在60-70度之间,热损伤更小,术后患儿疼痛症状更轻。等离子创面止血效果更好,术后不需要行鼻腔填塞(以前术后需要鼻腔填塞,术后患儿疼痛程度重)。2.腺样体肥大导致的分泌性中耳炎,若保守治疗效果不好,建议及时行鼓膜置管。如果耽搁病情,可能会形成粘连性中耳炎,导致更严重后果。3.有些患儿同时伴有扁桃体肥大,或者慢性扁桃体炎,故而需要一并手术切除病灶扁桃体。

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