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反复发热、咳嗽、腹泻10余天

发布时间:2014-05-15 10:10 类别:儿科病例 标签:高血压 输液 腹泻 患儿 月龄 来源:爱爱医论坛

一般资料:患儿,女,11月龄,体重:7kg 身高71cm 本地人,汉族。

主诉:反复发热、咳嗽、腹泻10余天于2012年6月5日来我处就诊。(其母代诉)

现病史:患儿于5月24日无明显诱因开始出现腹泻,为水样泻,无粘液及血丝,每天4~5次,每次量多,尿量减少,无发热,畏寒及咳嗽,饮食、睡眠欠佳。

诊疗过程:5月25日到他们村卫生室就诊,给予输液治疗,输液治疗共6天,具体静脉用药不详,口服药为思密达和小儿止泻颗粒。 输液第4天腹泻有所好转,第五天开始出现发热,每天上午无发热,下午出现发热38~39°C不等,输液的第6天大便转为正常,晚上高热复现,T39.2°C,给予口服退热热退,发病的第7天到市人民医院就诊,给予阿莫西林克拉维酸钾等静脉点滴,用药2天热退,精神好转。第9、10天在家未就医。第11天又出现发热T38.2°C,伴有咳嗽,喉中痰鸣音,无腹泻,上午到卫生院就诊给予输液治疗,具体用药不详,下午出现腹泻,蛋花汤样便,腹泻6次,量中,无粘液及脓血,喂药时出现呕吐,晚上再度高热,T39°C,发病的第12天早上前来我处就诊,咳嗽较前加重,腹泻次数增多,每天达7~8次,精神萎靡,口渴、尿量减少、唇干,每天小便3~4次,量少,每天进食三次米糊。

个人史:患儿系第二胎足月(超过预产期10天)剖腹产儿,出生时体重3.1kg,出生时轻度窒息史,无输血史。5月龄前按时接种预苗,5月龄后至今未接种预苗。8月龄前一直母乳喂养,未及时添加辅食,8月龄后人工喂养,米糊为主食,少量奶粉,小儿拒食奶粉。6月龄时会认人,10月龄开始会坐,现仍不会爬,只会左右翻滚,会简单的单词构音,拍手。8月龄开始萌芽,目前萌芽6颗,前囟未闭合。

其母高血压病史,20岁时发现高血压,最高240/100mmHg,22岁结婚,第二胎孕期未出现妊高症,其父体健。

体格检查:体温37°C 呼吸30次/分 心率145次/分,发育不良,贫血貌,精神萎靡,方颅,眼窝凹陷,皮肤弹性差。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点、瘀斑,右侧耳后触及一枚豆粒大淋巴结,未见腮腺肿大,颌下腺未触及肿大。咽部充血,悬雍垂水肿,扁桃体(—),双肺呼吸音增粗,未闻及干湿性罗音,双肺底未问及湿罗音,心率145次/分,节律齐,未闻及杂音。胸廓无畸形,无肋骨串珠及肋缘外翻。肝脾未触及肿大,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,腹部皮下脂肪减少,未见花纹样改变,听诊肠鸣音亢进,可闻及气过水声。四肢无畸形,无足外翻,肛门外生殖器未查。

辅助检查:

血常规:见2楼。

大便常规:WBC 0~3 RBC 0~2 /HP 未见脂肪球,未见真菌。

该患儿6月5日~6月9日在我处输液,所有症状缓解,已痊愈。3天后给出我的处方,请大家拍砖!

1、该患儿如何诊断?进一步检查?

2、如何治疗?请给出具体的处方。凡是发言精彩、给出具体处方的爱友酌情给予鲜花和专业积分奖励!

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病例来源:爱爱医论坛