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【主诉】

右下牙槽脊牙龈疼痛反复发作20余天。

【病例资料】

女性，64岁，缘于20多天前始出现右下牙槽脊牙龈疼痛，呈阵发性发作，每次痛数分钟至10多分钟不等，刷牙及进食时可激发痛，但洗脸说话无明显影响；有时夜间亦有较重的疼痛，并觉右侧头痛，曾在某医院就诊，诊断为“三叉神经痛”，予以卡马西平等药口服2周无显效而转诊本科。

【检查】

567┓缺失，牙槽脊未见异常，轻触缺牙区牙龈及颊、舌侧粘膜，未发现“板机点”；4┓楔形缺损已穿髓，但无探痛，叩诊（±），冷、热试验患者诉缺牙区牙槽脊有痛感，刺激移去后疼痛立即消失；余牙未及缺损，叩诊及冷热试验亦无异常反应。

【诊疗情况】

4┓牙髓部分坏死。予以开髓，无疼痛反应，但扩大针伸入根管2/3处有较明显的痛感。为防止误诊，征得患者同意，在无麻醉下用扩大针快速捻转拔髓，再用冷、热水试验无疼痛反应。FC处理根管后立即作根充，术后3天电话复诊未再出现疼痛。

【病例分析】

本例主诉为阵发性的牙龈粘膜疼痛及进食和刷牙诱发痛，且病史已20余天，冷热试验亦无牙痛反应，容易臆断为三叉神经痛。但认真分析病史及详细检查，不支持三叉神经痛的诊断，原因如下：

1.三叉神经痛一般仅持续数秒至数十秒，最长亦不超过数分钟，本例每次疼痛在数分钟至数十分钟不等；

2.三叉神经虽在进食时可诱发，但在说话、洗脸等面部肌肉活动时亦可诱发，本例在进食及刷牙时诱发痛，可能与温度刺激及牙刷触及穿髓孔有关；

3.三叉神经痛温度试验应无疼痛反应，本例在冷热试验时虽觉牙龈痛，但具有对温度刺激敏感的反应；

4.本例有明显的牙髓病感染途径及叩诊痛。因而仍支持牙髓病的诊断，最后经开髓探查得以证实。

一些个体牙医常有将三叉神经痛误诊为牙痛，错误的拔除牙齿；而将牙髓病误诊为三叉神经痛者亦不少见，其主要原因是对三叉神经痛的临床表现认识不足，或对病史的了解分析不够，检查时亦不够仔细，因而造成误诊误治。

【病例讨论】

请结合病史和资料，谈谈该病例病例最可能的诊断和一项最应考虑的鉴别诊断，及主要治疗原则。

病例来源：爱爱医