发布时间:2014-05-15 11:43 类别:临床其他病例 标签:患者 上颌 治疗 检查 鼻窦炎 来源:爱爱医
【一般情况】
岩某 男 49岁 农民
【主诉】
持续头晕头痛一月余,再发加重3天
【现病史】
患者因数年前患有鼻炎行手术治疗,一月前因不慎撞伤鼻部后出现头晕、头痛,为持续性疼痛,无放射痛,患者无昏迷,无恶心、呕吐,无鼻出血、无过性朦胧,未经任何治疗,近3天来头痛加重,到医院行头颈部CT检查提示:双侧上颌窦和筛窦炎,颈C3/4 C4/5 C5/6椎间盘突出,为方便治疗到我院就诊,门诊以“1、双侧上颌窦和筛窦炎;2、颈椎病”收住,自发病来患者饮食、睡眠好,二便正常,体重无明显变化。
【体格检查】
患者生命体征平稳,精神及一般情况好,神志清,查体合作:头颅五官无畸形,颈软,心肺腹(-)双下肢不肿,病理反射未引出。
【实验室资料】
三大常规,胸片,心电图血生化,腹部B 超未见异常,其余暂时缺。
【初步诊断】
1、双侧上颌窦和筛窦炎
2、颈部椎间盘突出。
【诊疗计划】
1、完善相关检查;
2、抗炎,活血,减少渗出,止痛,营养神经治疗。
我们医院是一个小医院,好多检查不能完成,请问还需要什么检查来完善诊断?同上方案治疗4天,患者无明显好转,请教应该如何治疗?
(患者上级医院做的CT,我接诊时看过,CT片未随便身携带,无图参考)
病例来源:爱爱医
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