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【一般资料】女性,63岁,农民【主诉】咽喉不适10+天。【现病史】患者于10+天前无明显诱因，开始出现咽喉不适，似口含物,伴吐词不清，无咽干、咽痒、咳嗽咳痰、声音嘶哑、发热、头晕、咽喉疼痛、咯血、胸痛、呼吸困难、恶心干呕、反酸嗳气、吞咽梗阻，起病后病情持续性发作，院外未行特殊治疗，上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“咽旁间隙占位”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。【既往史】10+年前发现精神分裂症，口服药物治疗（具体不详）后好转，此后偶有发作，口服药物后好转。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。【查体】T:36.9℃,P:120次/分,R:20次/分,BP:130/95/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率120次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。左侧扁桃体及咽侧壁膨隆，双合诊扪及一实性包块，大小约3.0*4.0*3.0cm，表面光滑，质地韧，活动度好，鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。【辅助检查】我院门诊增强CT示：口咽左侧咽旁间隙肿块，考虑肿瘤，神经鞘瘤可能？其它？，双侧颈动脉鞘、双侧颌下多发淋巴结显示。MRI示：双侧额叶小缺血灶，鼻咽左侧咽旁间隙占位。左侧乳突炎症。建议颈部增强CT进一步检查。【初步诊断】1.左侧咽旁间隙占位：神经鞘瘤？其它？2.精神分裂症缓解期【诊断依据】1.患者起病隐匿，自觉咽喉不适2.查体见：左侧扁桃体及咽侧壁膨隆，双合诊扪及一实性包块，大小约3.0*4.0*3.0cm，表面光滑，质地韧，活动度好，鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。3.辅助检查：增强CT示：口咽左侧咽旁间隙肿块，考虑肿瘤，神经鞘瘤可能？其它？，双侧颈动脉鞘、双侧颌下多发淋巴结显示。MRI示：双侧额叶小缺血灶，鼻咽左侧咽旁间隙占位。左侧乳突炎症。建议颈部增强CT进一步检查。4.具体性质有待最终病理结果。【鉴别诊断】本病当与"腮腺深叶多形性腺瘤"相鉴别，后者也可表现为咽喉不适，查体可见咽旁膨隆，扪及包块，质地韧，活动度好等，CT可见肿瘤位于咽旁间隙（咽后隙），与腮腺深叶分界不清等表现，该患者CT可见咽旁间隙肿瘤位于咽旁间隙（咽前隙），与腮腺深叶无明显关联，颈部血管位于肿瘤外侧，暂可排除，术后病理检查可进一步明确诊断。【诊治经过】入院后完善术前常规准备，请精神内科会诊，协助评估及控制精神相关疾病。排除手术禁忌，拟安排全麻手术治疗。拟全麻下行“内镜下经口径路左侧咽旁间隙肿瘤切除术”。术中所见：左侧咽侧壁膨隆，肌层下可见一实性包块，色黄白，大小约3.5*3.0*3.0cm，包膜完整，与周围组织分界清楚，包膜表面可见滋养血管，质地韧，与颈内动脉分界清楚，双侧扁桃体不大，局部无充血，隐窝口无异常分泌物。手术过程：1.全麻成功后经右侧鼻腔插入麻醉套管固定，患者取仰卧垫肩位，常规消毒铺巾；2.连接吸引器、双极电凝、低温等离子系统及内镜系统。3.置入戴维氏开口器撑开口腔，显示术区；3.将低温等离子系统功率调整到黄6蓝4档位，距腭舌弓约2.0cm，用低温等离子系统切开粘膜，切口长度约5cm，暴露粘膜下肌层，并止血。4.继续使用低温等离子系统切开粘膜下肌层，暴露肿瘤，创面用低温等离子止血。5.助手使用内镜系统充分暴露术区，持中弯血管钳及扁桃体剥离子顺包膜钝性分离肿瘤上、下极，分离过程中使用双极电凝处理滋养血管。6.将肿瘤向咽腔牵拉，内镜系统充分暴露肿瘤与颈内动脉之间间隙，使用双极电凝凝断间隙之间粘连及组织，将肿瘤完整切除。7.术中将肿瘤送冰冻病理切片检查，冰冻结果示：左侧咽旁间隙涎腺肿瘤，良恶性难定，需待石蜡切片确诊。8.考虑到肿瘤包膜完整，且与周围组织分界清楚，切除彻底，故准备止血关闭术区。9.用稀释碘伏及生理盐水冲洗术腔，用双极电凝行术区止血，反复检查无活动性渗血；10.术区使用可吸收止血纱布覆盖术区。11.再次术区无活动出血、渗血和病灶残留。12.术区安放负压引流管一根，固定于左侧口角。13.用3-0可吸收缝线分层间断缝合切口。14.术中出血约10ml，术后清点器械无误，术毕。送检标本：左侧咽旁间隙肿瘤。术后病检结果提示：左侧咽旁肿瘤：多形性腺瘤。　　【临床诊断】左侧咽旁间隙多形性腺瘤。【分析总结】咽旁间隙的解剖结构比较复杂，周围有丰富的血管及神经丛。临床上常见的有神经鞘瘤、腮腺深叶来源的唾液腺肿瘤，以及小涎腺来源的肿瘤、血管瘤等。次病人最终诊断考虑是小涎腺来源的唾液腺肿瘤。次手术需要值得学习和注意的地方。1.手术路径的选择。需要根据肿瘤的具体部位决定，可以经颈外切开、下颌骨裂开、以及经口径路。因肿瘤靠近口内，从口内入路径路更短，创伤更小，故而选择经口径路行肿瘤切除。2.术中注意保护重要血管、神经。特别是颈动脉分支以及颈内动脉。避免损失、造成大出血。术中需要充分利用能量器械，比如双极电凝、超声刀等。3.术中对后组颅神经的保护。紧贴肿瘤包膜分离，避免有力撕拉。