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【一般资料】男性,45岁,农民【主诉】双侧鼻阻、流脓涕8年余【现病史】患者于8年前无明显诱因，逐渐出现双侧鼻阻、流脓涕,鼻阻呈间隙性，以右侧为重，涕中偶带血丝，无倒吸涕、嗅觉减退，无前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作，患者于8年前曾在本地市人民医院就诊，于局麻下行鼻窦炎、鼻息肉手术治疗，具体情况不详。术后患者自觉鼻阻症状有改善。但患者未正规返院复查及用药。术后2年，患者鼻阻症状再次复发，遂再次于本地市人民医院就诊，并再次予以手术治疗。此后患者上述症状有缓解，但仍未正规喷药及复查。近1年来，患者自觉鼻阻症状逐渐再次加重，以右侧为重，呈持续性鼻塞，伴流脓涕，嗅觉下降。尚无头昏痛、涕血等不适。自觉夜间睡眠质量差，易憋醒。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“鼻窦炎”收入院。患者自发病以来精神状态一般，饮食正常，睡眠差，夜间因鼻阻易憋醒，体重无明显变化，小便正常，大便正常。【既往史】20年前曾因“阑尾炎”在当地医院手术治疗，具体情况不详。2月前曾因“胆囊结石”在当地医院行“腹腔镜下胆囊切除术”，具体不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。【查体】T:36.6℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:147/91/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率84次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，右、上、下腹部有手术疤痕，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,左侧中鼻道可见荔枝样息肉新生物生长。右侧中鼻道呈术后改变，右侧鼻腔可见大量脓性分泌物及荔枝样息肉组织生长，并掉入后鼻孔，堵塞鼻腔。双侧鼻腔粘膜肿胀，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，左侧鼻底部形成棘突。双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD0.5,VOS0.6。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。【辅助检查】2020-12-29我院门诊鼻内镜：慢性鼻窦炎、双侧鼻腔新生物：息肉？其他。2020-12-28我门诊新型冠状病毒核酸检测（-）。【初步诊断】1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉2.鼻中隔偏曲3.双侧下鼻甲肥大【诊断依据】1.患者中年男性，病程长，既往有多长手术病史。2.患者以双侧鼻阻、流脓涕8年余入院，3.查体见：鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,左侧中鼻道可见荔枝样息肉新生物生长。右侧中鼻道呈术后改变，右侧鼻腔可见大量脓性分泌物及荔枝样息肉组织生长，并掉入后鼻孔，堵塞鼻腔。双侧鼻腔粘膜肿胀，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，左侧鼻底部形成棘突。双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD0.5,VOS0.6。4.辅查：辅查:2020-12-29我院门诊鼻内镜：慢性鼻窦炎、双侧鼻腔新生物：息肉？其他。2020-12-28我门诊新型冠状病毒核酸检测（-）。【鉴别诊断】与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。需要与鼻腔鼻窦肿瘤性病变相鉴别，因患者多长手术，病程时间长，需要结合病检结果鉴别。【诊治经过】入院后完善术前常规准备，行鼻腔新生物取活检提示：慢性炎。完善副鼻窦CT等检查，评估病变范围。术前常规给予抗生素、糖皮质激素抗炎、消肿等对症治疗，配合鼻腔冲洗。综合评估过后，决定再次全麻手术治疗。于全麻下行经鼻内窥镜行双侧上颌窦、筛窦、额窦、右侧蝶窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中鼻甲部分切除+双侧下鼻甲成形术。术中所见：鼻中隔稍向左侧偏曲，左侧鼻底部形成棘突。左侧中鼻甲粘膜水肿、息肉样变，左侧中鼻道可见大量息肉组织生长，左侧上颌窦窦口堵塞，窦腔内可见大量粘稠脓性分泌物。左侧筛窦内骨质增生、炎性变硬，左侧筛窦内大量息肉组织生长。左侧额窦窦口被息肉组织堵塞。右侧中鼻甲水肿、息肉样变，右侧中鼻道呈术后改变，右侧鼻腔可见大量脓性分泌物及荔枝样息肉组织生长，并掉入后鼻孔，堵塞鼻腔。右侧上颌窦窦口被息肉组织堵塞，上颌窦内见大量粘稠脓性分泌物。右侧筛窦骨质增生、炎性变硬，右侧后组筛窦未开放，筛窦内见大量息肉及脓性分泌物。右侧额窦窦口被息肉组织堵塞。右侧鼻腔嗅裂区可见大量水肿息肉组织生长。双侧下鼻甲稍大，鼻咽部未见明显异常。手术过程：1.口插管静脉符合全麻，常规消毒铺巾。2.肾上腺素混合棉片双侧鼻腔粘膜收缩。3.先行左侧手术。动力系统切除左侧中鼻道息肉病变组织，开放左侧膜闭上颌窦，吸尽左侧上颌窦窦腔分泌物，修饰并扩大上颌窦窦口。开筛钳及动力系统联合使用切除左侧筛窦息肉病变组织，逐层开放左侧前后组筛窦，筛窦内骨质增生、炎性变硬。开放额窦，切除所有病变组织。创面炎症重，术中出血较剧烈。4.再行右侧手术。动力系统切除右侧鼻腔息肉病变组织，探查见息肉来源于右侧中鼻道及嗅裂区。切除右侧中鼻道息肉病变组织，再次探查并开放膜闭的右侧上颌窦窦口，修饰并扩大右侧上颌窦窦口，吸尽右侧上颌窦内脓性分泌物。开筛钳配合动力系统逐层开放右侧前后组筛窦，切除筛窦内息肉样病变组织，筛窦内骨质增生、炎性变硬，创面出血较剧烈。切除嗅裂区息肉组织，切除右侧部分上鼻甲，开放右侧蝶窦，蝶窦内见粘稠潴留分泌物。5.检查创面无残留，切除部分肥大息肉样变的中鼻甲，带水双极电凝止血。行双侧下鼻甲骨折外移。6.左右中鼻道区域各填入全降解鼻窦药物支架1个，明胶海绵填塞创面。膨胀止血海绵左2右2，术毕。7.手术顺利，术中出血约100ml，无并发症发生。送检标本：鼻腔新生物；术后病理结果提示：鼻腔鼻窦：慢性炎。【临床诊断】1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉2.鼻中隔偏曲3.双侧下鼻甲肥大【分析总结】慢性鼻窦炎伴鼻息肉是耳鼻喉科临床上常见疾病，此例病人由于之前在外院先后两次手术，目前鼻息肉再次复发，手术难度较大。故而在治疗过程中的经验体会予以分享。1.麻醉方式选择：首先选择全麻。因为病人鼻窦长期炎症刺激，骨质变硬，术中局麻多不能耐受。2.术中需要彻底切除鼻腔息肉组织，同时需要彻底开放残留的鼻窦气房。尤其是筛窦气房，由于上两次手术均局麻，术中筛窦并未完全开发彻底，残留的气房内大量息肉及潴留的脓性分泌物。由于炎症此次，筛窦气房骨质变硬，术中很难与颅底骨质相鉴别，增加了术中的难度和风险。如果有导航的应用，当然可以更精确，但是目前我科暂时还没有导航设备。3.由于鼻息肉多次复发，所以术中使用了最近几年才上市的药物支架。药物支架缓慢释放糖皮质激素，减轻术后创面水肿，减少复发几率。但是目前的支架也是自费项目，过长的之间3000多一个，也是比较贵的。4.术后一定告知患者定期返院复查、清理鼻腔，术后常规配合鼻腔糖皮质激素使用3月、大环内酯类抗生素使用3月。