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是肥厚型心肌病还是慢性肾炎继发性高血压导致的高血压性心脏病?

发布时间:2014-05-14 20:27 类别:内科病例 标签:窦性心动过速 来源:丁香园


【一般资料】

青年男性 27岁

【主诉】

因反复气促2年,再发加重2周入院。

【病史】

患者自诉在2010年在无明显诱因下出现气促,伴有咳嗽咳痰、咳白色粘痰、无恶心呕吐、无晕厥、四肢抽搐、四肢乏力等症状,休息后稍有好转,之后气促症状逐渐加重,并发展为不能平卧,于2010年在我院就诊,诊断为非梗阻性肥厚型心肌病、高血压病、慢性肾功能不全 失代偿期、肺部感染,予利尿、降压治疗后好转出院,出院后不规则服用降压药,(美托洛尔及硝苯地平),2周前上述症状再次出现,门诊服药后未见明显好转,现为进一步诊治入院。门诊拟心力衰竭收入院。

【体格检查】

T37.3 P135次/分 R24次/分 BP 230/100mmHg,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性罗音,心界向左下扩大,HR 135次/分 律齐 腹平软 无压痛及反跳痛,双下肢轻度凹陷性水肿。ECG提示,窦性心动过速 ST-T改变。

【入院诊断】

1、慢性心功能不全

心律失常--窦性心动过速

心功能4级

2、高血压病3级 极高危组

3、非梗阻性肥厚型心肌病

3、慢性肾功能不全 失代偿期

4、肺部感染

【处理】

入院后患者血压过高,先使用硝普钠控制血压,但血压控制欠佳(逐渐加至 3-4ug/kg.min)血压仍为 150/100mmHg,呋塞米20mg Bid 螺内酯 20mg Bid 并根据尿量临时静推速尿,使用头孢哌酮舒巴坦钠+克林霉素抗感染

治疗过程中完善相关检查:

WBC 12*10^9/L 中性粒细胞百分比 90% RBC 正常 HGB正常 Cr 380u/L UA 709U/L 尿蛋白 3+

床边胸片:两肺纹理增粗 心影增大

虽使用硝普钠能控制血压至150/90mmHg,但患者诉心悸气促症状无明显好转,考虑硝普钠可扩张静脉系统,从而加重流出道梗阻,故直接停用硝普钠,加用 地尔硫卓控释片 90mg Qd 及 比索洛尔 7.5mg Qd ,苯磺酸左旋氨氯地平片 10mg Qd ,患者仍有咳嗽咳痰且有发热,改用头孢曲松抗感染,患者之后心率降至70-90次/分,血压维持在140-180/70-100mmHg之间,患者诉咳嗽咳痰气促明显好转,可下床自由活动。上楼亦无明显气促症状。

目前复查生化指标:CR 412U/L,尿蛋白2+

【请教】

现在请教各位大师,下一步我该怎么办?请肾内科做肾穿活检?还是行间隔支酒精消融?

下一步治疗有何药物上的调整?

肥厚型心肌病?慢性肾炎继发性高血压导致的高血压性心脏病?

高血压导致的肾脏改变?还是肾脏疾病导致的高血压?

肥厚型心肌病导致高血压?

肥厚型心肌病诊断成立?(室间隔厚度28mm 左室后壁 26mm)

病例来源:丁香园