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【一般资料】男性,87岁,农民【主诉】发热2天伴尿液浑浊【现病史】患者2天前无明显诱因下出现发热，测体温37.9℃，伴尿液混浊，无畏寒、寒战，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。由家属送至我院急诊就诊，查血常规：WBC：6.09*10^9/L，RBC：3.82*10^12/L，HB：115g/L，PLT：114*10^9/L，N%：77.4%，CRP：55mg/L。尿常规：颜色:黄,透明度:微混,亚硝酸盐:阳性(+),酸硷度:7.5,葡萄糖:阴性(-),比重:1.013,尿隐血:阳性(+),白细胞酯酶:阳性(3+),尿蛋白定性:阴性(-),红细胞计数:2.6个/ul,白细胞计数:415.8个/ul。胸部CT：慢支并两肺局部感染，肺气肿，主动脉及冠脉钙化。腹部CT：胆囊炎、胆囊多发结石，前列腺增生，膀胱内高密度影，膀胱导尿术，肠腔内较多气粪影，左侧股骨颈陈旧性骨折。急诊予以头孢他啶、左氧氟沙星静滴抗感染治疗后体温下降。现为求进一步诊治，拟诊“泌尿道感染”收入病房。发病来患者精神、胃纳一般，夜眠一般，大便无异常，小便如上述，近期体重无明显增减。【既往史】有血压升高史20余年，最高血压165/95mmHg,长期使用苯磺酸氨氯地平降压治疗，血压控制情况不详。患者有血糖升高史20余年，既往使用二甲双胍降糖治疗，近期因血糖偏低停用。【查体】T:37.9℃,P:60次/分,R:19次/分,BP:137/78/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，口齿清楚，查体合作。呼吸平稳。推入病房。无皮肤破溃，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结（颈部，腋窝）未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔直径0.30cm，光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛，伸舌居中,咽不红，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率60次/分,律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹隆，未见肠形。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，肌力5级，双侧病理征阴性。肢体皮肤针刺觉正常对称。生理反射基本对称存在。脑膜刺激征阴性。【辅助检查】血常规：WBC：6.09*10^9/L，RBC：3.82*10^12/L，HB：115g/L，PLT：114*10^9/L，N%：77.4%，CRP：55mg/L。尿常规：颜色:黄,透明度:微混,亚硝酸盐:阳性(+),酸硷度:7.5,葡萄糖:阴性(-),比重:1.013,尿隐血:阳性(+),白细胞酯酶:阳性(3+),尿蛋白定性:阴性(-),红细胞计数:2.6个/ul,白细胞计数:415.8个/ul。胸部CT：慢支并两肺局部感染，肺气肿，主动脉及冠脉钙化。腹部CT：胆囊炎、胆囊多发结石，前列腺增生，膀胱内高密度影，膀胱导尿术，肠腔内较多气粪影，左侧股骨颈陈旧性骨折。【初步诊断】1.急性肾盂肾炎；2.肺炎；3.高血压2级，很高危；4.2型糖尿病；5.老年痴呆【诊断依据】1.急性肾盂肾炎：患者，老年男性，因“发热伴尿液混浊2天”入院，急诊查尿常规提示颜色:黄,透明度:微混,亚硝酸盐:阳性(+),酸硷度:7.5,葡萄糖:阴性(-),比重:1.013,尿隐血:阳性(+),白细胞酯酶:阳性(3+),尿蛋白定性:阴性(-),红细胞计数:2.6个/ul,白细胞计数:415.8个/ul。故考虑该诊断，入院可进一步完善尿培养等检查进一步明确诊断。2.肺炎：老年男性患者，因“发热伴尿液混浊2天”入院，入院前急诊查胸部CT：慢支并两肺局部感染，肺气肿，主动脉及冠脉钙化。故诊断之。3.高血压2级，很高危：患者有血压升高史20余年，最高血压165/95mmHg,长期使用苯磺酸氨氯地平降压治疗，血压控制情况不详。故诊断之。4.2型糖尿病：患者有血糖升高史20余年，既往使用二甲双胍降糖治疗，近期因血糖偏低停用。故考虑该诊断。5.老年痴呆：患者4年前因认知功能障碍于门诊就诊，诊断为老年痴呆，曾口服奥拉西坦治疗，现已停用。故诊断之。【鉴别诊断】1.急性尿道综合征：又称“无菌性尿频-排尿不适综合征”，指仅有尿频、尿急和（或）尿痛症状，而中段尿细菌定量培养阴性。但需排除尿路结核、真菌、厌氧菌、衣原体、淋球菌感染。目前诊断依据不足，行尿培养以排除。2.泌尿道结核：也可表现为尿频、尿急、尿痛、腰酸，但多伴有午后低热，盗汗，乏力消瘦等结核中毒症状，抗菌药物治疗无效，患者目前表现与之不符，必要时行尿沉渣找抗酸杆菌、静脉肾盂造影以排除。【诊治经过】患者入院后予以内护I级，低盐糖尿病饮食，监测血压、血糖，陪护一人；抗感染：头孢他啶、左氧氟沙星；营养支持：复方氨基酸；降压：苯磺酸氨氯地平等治疗。目前患者病情平稳，复查尿常规好转无发热住院14天，上级医师查房后予出院。【临床诊断】1.急性肾盂肾炎；2.肺炎；3.高血压2级，很高危；4.2型糖尿病；5.老年痴呆【分析总结】此例患者为高龄老年人，有发热，无其他不适，无咳嗽，鼻涕，无腹泻，考虑尿路感染引起发热，完善尿常规后确诊，予以积极抗炎后好转。尿路感染主要表现为尿频、尿急、尿痛，夜尿增多，排尿困难，耻骨上区不适，可伴或不伴血尿。如果细菌顺着输尿管进一步逆行感染到肾脏，则可能发生肾盂肾炎并发肾乳头坏死、肾周围脓肿等。表现为腰部不适及触压痛、发热、血尿、肾绞痛、严重者导致败血症甚至感染性休克。治疗原则上急性膀胱炎使用抗菌药物治疗即可；急性肾盂肾炎需应用抗生素、碱化尿液等措施；而再发性尿路感染，最好寻找病因，去除易感因素，防止反复发作。一旦患上尿路感染，应注意对病情进行密切观察，比如体温变化，尿的量、色、气味等，并及时做好记录，特别是急性期需要加强观察泌尿系统症状及其他伴随症状，症状加重需及时去医院就诊。39℃以下的发热，可等抗菌药起效后体温自行下降。39℃以上的发热则可联合物理和药物降温。出现尿频、尿急和尿痛等尿路刺激症，可多饮水，转移注意力，严重者可服用药物缓解膀胱痉挛。根据医生的指导使用抗生素，不要自己盲目乱用。72小时无效可更换抗菌素或联合应用其他抗菌素。疗程10～14天等症状完全消失，尿检阴性后继续用药3～5天。