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右上腹轻度压痛,墨菲征阳性

发布时间:2014-05-14 20:24 类别:内科病例 标签:乙型肝炎 来源:爱爱医


【一般资料】患者,男,44岁,8年前体检发现HBsAg阳性,HBV DNA为5.6×105copies/mL,无临床症状,未诊治。1月前劳累后出现乏力、纳差、眼黄、尿黄,且进行性加重,2周前出现腹胀尿少,无畏寒发热,无腹痛腹泻。查体:体温 36.8℃,心率 75次/分,血压 100/75mmHg,皮肤巩膜重度黄染,心肺未及异常,腹部膨隆,右上腹轻度压痛,无反跳痛,余腹未及压痛及无反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲征阳性,移动性浊音阳性。

【实验室检查】肝肾功能:总胆红素272μmol/L,直接胆红素198μmol/L,白蛋白 34g/L,ALT 127U/L,GGT 49U/L,LDH 211U/L,肾功能正常。

【血常规】:WBC 5.8×109/L,N 66.7%,Hb 100g/L ,PLT 113×109/L.

【B超】:肝脏大小形态正常,包膜光整、光滑,肝脏实质回声略增粗。胆囊大小86×38mm,壁毛糙增厚,约4mm,呈“双边征”,胆囊腔内见数个强回声,后伴声影,较大直径约16mm.胆总管内径正常。腹腔多处可见无回声区,最深位于盆腔,约70mm.

【腹水常规】:李凡特试验弱阳性,白细胞计数0.92×109/L,红细胞计数0.18×109/L.多形核白细胞计数(PMN)280/mm3.

【腹水生化】:蛋白 8g/L,葡萄糖120mg/dL,LDH 108U/L.

PT 33.7s,PTA 25%.

【科室讨论】患者既往虽无“胆石症、胆囊炎”史,但此次在发生肝衰竭的同时出现右上腹轻度压痛,墨菲征阳性,是重要的提示;虽无发热、外周血白细胞升高等,但B超的描述符合胆囊炎的表现。

患者腹水常规显示PMN 280/mm3,虽然未达到SBP的诊断标准,但是已经可以提示腹腔细菌感染,感染病原菌的来源既可能是肠道,更有可能与胆囊炎相关。当然还需与继发性细菌性腹膜炎相鉴别。出现下列情况之一应考虑继发性细菌性腹膜炎:(1)按SBP治疗无效者,即在合理抗生素治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降者;(2)腹水中分离出一种以上细菌者,尤其是发现厌氧菌或真菌者;(3)腹水有两项下列表现者:葡萄糖<50mg/dL,蛋白浓度>10g/L,LDH>血清水平。该患者腹膜炎症状较轻,无腹腔脏器穿孔的证据,腹水生化亦不支持继发性细菌性腹膜炎的诊断,可结合治疗效果及腹水培养进一步排除。

【治疗经过】综上,考虑患者胆囊炎与SBP并存,予头孢他啶4g/d+甲硝唑1.5g/d抗感染治疗。

抗感染治疗2天后,患者右上腹压痛消失,复查腹水常规显示PMN 125/mm3,细菌室回报首次腹水培养为铜绿假单胞菌,血培养阴性。继续上述抗感染治疗至1周,复查B超胆囊大小正常,壁稍毛,结石如故。调整抗感染药物为左氧氟沙星0.2g/d口服2周,患者未再出现SBP,腹水逐渐消失,对症支持治疗1月后肝功能稳步恢复。

【讨论】肝衰竭腹腔感染中以SBP、胆道感染最为常见。本例患者既有胆囊炎的相关临床症状和体征,影像学检查也支持胆囊炎的诊断;同时根据腹水穿刺常规检查获得的多形核白细胞计数结果,SBP的诊断基本成立。

在终末期肝病合并腹水的患者,胆道感染是仅次于SBP的细菌感染性疾病,可单独存在,但更多见于胆石症患者,或者互为因果。乙型肝炎病毒可以直接侵犯胆道细胞并导致胆囊炎,在此基础上易继发胆石症和细菌感染,成为患者体内一重要的病灶,并可引起重型肝炎患者其他部位的感染。此外重型肝炎患者常有胃酸分泌减少,使十二指肠内的大肠杆菌易于繁殖,而引起上行性感染。胆道感染通常为需氧菌与厌氧菌混合感染,肠道革兰阴性杆菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属,厌氧菌包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属,以拟杆菌属多见,约为80%——90%,以脆弱拟杆菌尤为多见。

临床上肝衰竭合并胆道感染的临床表现不一定非常明显,常常得不到细菌学证实。病人多表现为中上腹或右上腹疼痛,并向右肩放射,在饱餐或进食高脂肪餐后数小时内,严重的病人可出现胆绞痛,常伴有恶心、呕吐。胆道感染的诊断依据有:发热、腹痛、墨菲征阳性等临床表现,白细胞及中性粒细胞比例升高,影像学检查(B超或CT)提示有胆囊炎表现。本例患者仅有右上腹轻度压痛,依据B超诊断胆囊炎。本病例入院时有大量腹水,虽然没有明显的腹膜炎征象,但是经治医生考虑到有胆囊炎的存在,因此及时做了腹水穿刺,并获得腹水中多形核白细胞增多的证据,从而及时发现了SBP.腹水合并有下列情况者应行诊断性腹腔穿刺:(1)经过利尿和支持治疗后腹水不减或表现为顽固性腹水,或短期内腹水迅速增加;(2)腹部体征提示腹腔感染,如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状(如呕吐、腹泻、肠麻痹);(3)全身感染的征象,如发热、白细胞升高或感染性休克;(4)没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害。

需要强调腹水多形核粒细胞(PMN)计数和腹水加血液培养对SBP诊治的重要性。当PMN>250/mm3时就应当考虑SBP;如果PMN超过500/mm3即可确诊SBP;如果出现血性腹水(红细胞大于10000/mm3),PMN数则按1/250红细胞数计。抗感染治疗48h后需再行腹腔穿刺,PMN计数下降超过25%可判断抗感染有效,否则需要调整抗生素。行腹水培养需要注意以下问题:第一,应同时做厌氧和需氧菌培养;第二,同时做血液培养。研究发现50%的SBP者有菌血症,而且其菌株与引起SBP的菌株相同。因此,腹水PMN增加的患者在予以抗生素治疗前,应进行血培养。腹水中PMN增加的患者,即使腹水培养和血培养阴性,仍应诊断SBP.这种情况被称为“培养阴性的SBP”或“单纯性SBP”;第三,为了提高培养的阳性率,培养的腹水量不应少于10ml,若在严格无菌条件下做腹水离心后培养可提高阳性率;第四,即使是后来明确诊断的SBP,仍不能获得培养阳性结果的几率为30%——50%(次)。

第一次SBP后有68%复发的可能,而有效的预防性用药,可使再发SBP的比例下降到20%,一年生存率也明显提高,总治疗费用下降。这对腹水白蛋白小于10g/L的患者尤其有意义。预防用药可选择口服诺氟沙星400 mg/d,也可选择其他抗生素,包括盐酸环丙沙星(750 mg,每周一次,口服)或复方磺胺甲基异噁唑(每日800 mg磺胺甲基异噁唑和160 mg甲氧苄啶,口服)。一项随机、双盲、安慰剂对照研究中,68例腹水总蛋白质含量<15 g/L、肝功能重度衰竭的肝硬化患者(Child-Pugh评分≥9、血清胆红素≥3 mg/dL或肾功能不全[血清肌酐水平≥1.2 mg/dL,血尿素氮≥25 mg/dL,或血钠≤130 mmol/L])随机分组接受400 mg/d诺氟沙星或安慰剂治疗12个月。诺氟沙星能显著改善3个月生存率,显著降低1年SBP再发可能性。

有趣的是,本病例既有胆囊炎又有SBP,两个部位感染的先后关系如何?或病原体的来源如何确定?在临床实践中其实是很难区分的,往往是“共享”关系。但是,本病例腹水培养为铜绿假单胞菌阳性,提示腹水感染的病原菌来自胆囊的可能性比较大,也就是说,SBP的病原体来自邻近器官的可能性较大,而非肠腔细菌的易位。这一点对经验性抗细菌治疗是很有意义的。当然,腹水培养的阳性结果是有助于病原学诊断和病原菌来源的判断。

腹腔感染是加重肝衰竭的最重要因素。肝衰竭患者一旦出现腹水,根据腹水量大小必须尽快识别是否合并腹腔细菌感染,一旦确定合并有SBP则必须尽快抗感染治疗,PMN计数对确诊SBP及评价抗感染疗效意义重大;多次出现腹水感染,病死率大大提高,应采取有效手段加以预防。胆道感染在肝衰竭中并不少见,尤其是伴胆石症的患者,详细的查体和完善的辅助检查有助于确诊;肝衰竭患者胆道感染多混合厌氧菌,以脆弱拟杆菌为主,三代头孢如头孢他啶对其抗菌作用差,有必要联合甲硝唑治疗。

病例来源:爱爱医