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【主诉】

头晕、头痛12年，周身无力3年，气短、胸闷半年，双下肢浮肿2个月

【现病史】

男性，56岁。主诉头晕、头痛12年，周身无力3年，气短、胸闷半年，双下肢浮肿2个月。现病史患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。3个月来出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。

【既往史及家族史】

吸烟23年，15支/日；少量饮酒。其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。

【体格检查】

Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P98次/分，R20次/分，T36.8℃。一般状态尚可，神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。

【辅助检查】

空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞287×1012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD62mmEF38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。

【临床诊断】

高血压病3级（极高危险组）

高脂血症

2型糖尿病

高血压性心脏病

心律失常-多发室性期前收缩、心功能Ⅳ级

糖尿病性肾病、肾功能衰竭

肺内感染。

【诊断依据】

头晕、头痛12年，尤在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心，在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转，近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，记忆力下降，活动耐力下降；

3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手指麻木感；

近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽少量白痰，时有夜间憋醒；

3个月来出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心曾有呕吐。吸烟23年，15支/日，其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。

入院时查体血压180/105mmHg（右上肢），174/100mmHg（左上肢），202/116mmHg（右下肢），210/118mmHg（左下肢）。

半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱，心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2,腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。

空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞287×1012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD62mm，EF38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。

【进一步检查】

眼底，脑、颈部血管

肾脏超声

肾图

查餐前和餐后血糖，糖化血红蛋白

24小时尿蛋白定量

胸部正侧位片或胸部CT

动态心电图

冠脉造影

血离子。

【治疗原则】

降血压、强心、利尿

抗血小板聚集、抑制心室重构

抗炎、保护肾功能、稳定内环境。

【病例讨论】

请大家结合病史和资料，分析以上初步诊断、诊断依据和治疗原则等是否正确？谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：爱爱医