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超声引导下胸壁神经阻滞(PECS-2)在肱骨手术中的应用一例

发布时间:2021-02-18 17:02 类别:神经科病例 标签: 来源:爱爱医医学网

【一般资料】女性,74岁,农民【主诉】不慎摔伤左肩6小时余【现病史】患者诉6小时前因外伤致伤左肩部,当即感患处疼痛,活动受限,不伴肢体麻木,无头痛,无昏迷史,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,无胸痛,腹痛,未作特殊治疗,急送入院,门诊拍片后以1,左侧肱骨外科颈骨折,2,高血压收入院,病程中精神好,大小便正常。【既往史】自诉既往体健,有高血压病史,有有偿献血史,否认糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、疑似病例及无症状感染者接触史。【查体】T:36.2℃,P:62次/分,R:17次/分,BP:130/100/mmhg。神清,头面部无异常,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈软伸舌居中,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音清,律齐,各瓣膜区未闻及杂音及异常心音,腹平软,无压痛反跳痛。专科情况:被动体位,推车入院,痛苦貌,左肩部压痛,活动受限,可查及骨擦感,脊柱呈正常生理弯曲,无压痛,腰椎活动无受限,肢体无麻木,余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。【辅助检查】门诊及院外重要检查结果:拍片:左侧肱骨外科颈骨折免疫学:丙肝抗体阳性CT示左肱骨头骨折EKG示窦性心律,非特异性T波异常心彩示左室舒张功能减低余结果大致正常【初步诊断】1,左侧肱骨外科颈骨折,2,高血压病3,慢性病毒性丙型肝炎【诊断依据】1.74岁女患,明确外伤史,既往有高血压病史多年,口服药物治疗2.查体:疼痛、肿胀,反常活动,3.辅助检查:X线诊断拍片---左侧肱骨外科颈骨折【鉴别诊断】该疾病需注意与病理性骨折相鉴别,其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致,多于骨折发生前有相应原发病症状,如发热,疼痛,皮肤红肿、溃烂等,并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。【诊治经过】诊疗计划:1.完善相关检查;2.行三角巾悬吊患肢,抗感染活血治疗3.观察病情变化,4.向上级医师汇报病情;向病人及家属交待病情。麻醉简要经过:入室开放静脉,桡动脉穿刺测IBP,监测EKGHRRR等,超声引导下左肌间沟阻滞后,行左超声引导下胸壁神经阻滞(PECS-2),即先在第三肋骨水平胸大肌胸小肌之间注射0.33%罗哌卡因10ml,后在此水平上胸小肌前锯肌之间注射0.33%罗哌卡因20ml,阻滞T2-T4外侧支。术中麻醉效果优,辅以右美托咪定泵注镇静,术毕患者清醒,接PCIA回病房交班。手术简要经过:1.麻醉满意后患者取仰卧位,以手术部位为中心常规术野消毒,铺巾,戴手套,上止血带。2.沿左侧三角肌前缘作弧形切口,长约13.0㎝,依次切开皮肤皮下组织筋膜层显露三角肌胸大肌,自其间隙分离显露头静脉并保护,分离间隙,纵向分离胸小肌,牵开肱二头肌长头,显露肩关节,切开关节囊并沿肱骨干向远端切开骨膜做骨膜下剥离,需切开切口范围内的三角肌止点方可显露骨折断端见发现病理(左肱骨外科颈骨折,粉碎性骨折,断端旋转错位,短缩畸形,并可见较多凝血块),清理断端淤血及软组织,撬拨使骨折复位后置入肱骨近端解剖钢板依次旋入螺钉固定,骨缺损处人工骨植入,检查肩关节固定牢靠,关节活动无摩擦感后止血冲洗术腔,逐层缝合切口,无菌辅料包扎。3.术毕,术程顺利,送返病房。术后行预防感染(头孢噻肟)及支持对症治疗,术后四天患者出院。【临床诊断】1,左侧肱骨外科颈骨折,2,高血压病3,慢性病毒性丙型肝炎【分析总结】1,这是一超声引导下胸壁神经阻滞(PECS-2)技术在肱骨外科颈手术中的麻醉病例。2,以往我们对此类手术的麻醉选择为肌间沟臂丛加颈丛或者锁骨上臂丛,但是上臂内侧区域阻滞欠佳,患者有痛感,甚至需要更改麻醉方式为全身麻醉或泵注镇痛药麻醉药方能手术。现除了肌间沟臂丛阻滞外,我们加用超声引导下胸壁神经阻滞(PECS-2)技术,直接阻滞T2-T4,整个手术区域完全无痛,麻醉效果优,具体方法如下:超声引导下在第三肋骨水平胸大肌胸小肌之间注射0.33%罗哌卡因10ml,后在此水平上胸小肌前锯肌之间注射0.33%罗哌卡因20ml,阻滞T2-T4外侧支,如局麻药渗透外肋间肌,可阻滞前支,效果更优,术中不再使用任何镇痛药,患者更安全,舒适度高。3,臂丛镇静阻滞范围为C5-C8及T1部分外侧支,但是肱骨外科颈手术需要阻滞T2外侧支,单纯臂丛神经阻滞麻醉往往难以阻滞完善导致阻滞不全或者失败,术中使用镇静镇痛药容易导致呼吸抑制麻醉意外等风险,我们采用超声引导下胸壁神经阻滞技术代替传统单一臂丛神经阻滞获得良好麻醉效果,值得推荐,但对操作者技术水平有一定要求。

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