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【一般资料】男性,16岁,学生【主诉】腹痛、恶心、呕吐、腹泻26小时，停止排气排便12小时，灌肠后剧烈腹痛3小时。【现病史】患者诉26小时前无明确诱因出现腹部持续性钝痛，无阵发性加剧，无他处放射，以下腹为著，疼痛进行性加重，伴恶心，呕吐5次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，吐后腹痛无减轻，并出现腹泻3次，量不多，稀水样，无粘液脓血便，无柏油样便，无腹胀，12小时前出现停止排气，排便，患者无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后于当地诊断为“单纯性肠梗阻”，3小时前予温肥皂水800毫升灌肠，仍未排便，并出现腹痛较前加重，为全腹持续性剧痛，不能忍受，为求诊治而来我院，门诊以“急性阑尾炎，穿孔？”收入院。【既往史】既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。【查体】T:36.8℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养差，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率90/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音弱，2-4次/分，未闻及气过水声及金属音。【辅助检查】血常规示：白细胞16.11*10^9/L，中性粒细胞比率89.50%，淋巴细胞比率7.80%，单核细胞比率2.70%，嗜酸性粒细胞比率0.00%，淋巴细胞数1.26*10^9/L，红细胞5.96*10^12/L。腹部CT示：肝脏大小、形态正常，实质密度减低，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小正常，右下腹部肠管周围可见片絮状致密影，下腹部肠管周围脂肪间隙模糊，密度增高。盆腔内可见团片状略低密度影。印象诊断：右下腹部肠管周围可见片絮状致密影，下腹部肠管周围脂肪间隙模糊，密度增高，脂肪肝，盆腔内团片状略低密度，积液？【初步诊断】1.急性化脓性阑尾炎伴穿孔2.弥漫性腹膜炎3.盆腔积液4.脂肪肝，肝功能损害。【诊断依据】1.青年男性，急性病程；2.患者26小时前因出现腹部持续性钝痛，伴恶心，呕吐5次，腹泻3次，12小时前出现停止排气，排便，3小时前予温肥皂水800毫升灌肠，出现全腹持续性剧痛；3.查体：腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2-4次/分；4.血常规示：白细胞16.11*10^9/L，中性粒细胞比率89.50%，腹部CT示：右下腹部肠管周围可见片絮状致密影，下腹部肠管周围脂肪间隙模糊，密度增高，脂肪肝，盆腔内团片状略低密度，积液？【鉴别诊断】1.肠系膜动脉栓塞：多见于老年患者，尤其伴发房颤、动脉硬化患者，主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，低血压，休克，腹部压痛，本例患者腹部持续性钝痛，伴恶心，呕吐5次，腹泻3次，12小时前出现停止排气，排便，3小时前予温肥皂水800毫升灌肠，出现全腹持续性剧痛，可以鉴别。2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，本例患者腹部持续性钝痛，伴恶心，呕吐5次，腹泻3次，12小时前出现停止排气，排便，3小时前予温肥皂水800毫升灌肠，出现全腹持续性剧痛，可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；积极术前准备，无手术禁忌症，于连硬外麻醉下行剖腹探查术。麻醉成功后平卧手术台，术区皮肤碘酒，酒精，碘伏消毒后铺无菌巾，取右下腹探查切口，长约6.0cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌，切开腹膜，进腹，见腹腔、盆腔内淡黄色脓液，恶臭，抽吸出500毫升左右。沿三条结肠带末端找到阑尾，长7.0cm，尖端直径1.5cm，充血，水肿，中段可见一直径0.5cm穿孔。术中诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔，决定行阑尾切除术。首先钳夹切断阑尾系膜，近端4号线双重结扎，距阑尾根部0.5厘米处切断阑尾，碘酒酒精消毒，四号丝线结扎。于盲肠壁做一个荷包，将残端包埋。冲洗腹腔、盆腔，放置引流，彻底检查无渗血，清点器械、敷料无误，逐层缝合。术后继续抗感染、补液等治疗，8天痊愈出院。【临床诊断】1.急性化脓性阑尾炎伴穿孔2.弥漫性腹膜炎3.盆腔积液4.脂肪肝，肝功能损害。【分析总结】1.患者青年男性，急性病程；无明确诱因出现腹痛，恶心，呕吐，腹泻，后出现停止排气，排便，温肥皂水灌肠后出现全腹持续性剧痛；查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，腹部CT示：右下腹部肠管周围可见片絮状致密影，下腹部肠管周围脂肪间隙模糊，密度增高，脂肪肝，盆腔内团片状略低密度，积液？诊断明确，具有手术指征。2.患者入院后予禁食水，持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，静脉应用阿莫西林克拉维酸钾，抗大肠杆菌及混合菌感染，积极完善各项检查，行剖腹探查术，术中见阑尾增粗，穿孔，行阑尾切除术，并予放置引流。3.根据本例总结如下：急性阑尾炎，是由于各种原因导致阑尾腔梗阻，出现右下腹阵发性绞痛，当炎症不能局限，出现急性腹膜炎，可以出现肠腔积气、积液，容易误诊为肠梗阻。但这种梗阻，多位于右下腹。本例患者诊断未明确，草率进行温肥皂水灌肠，由于压力传导作用，导致阑尾中段穿孔，出现不应有的错误。术中切除阑尾后，务必放置引流，防止形成盆腔脓肿、腹腔脓肿。并取半卧位，鼓励患者下床活动，减少粘连，促进恢复。本例患者排气正常后，给予流食，促进胃肠功能恢复，排便后拔出引流管，顺利康复。