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H1期胃角溃疡穿孔治疗分享1例

发布时间:2021-03-17 11:02 类别:外科病例 标签: 来源:爱爱医医学网

【一般资料】男性,78岁,农民【主诉】慢性周期性节律性上腹疼痛10年,突发上腹部刀割样剧痛2小时。【现病史】患者10年前无明显诱因出现上腹部疼痛,于餐后半小时出现,持续2小时左右,于下餐前缓解,并伴有反酸、嗳气、腹胀,无腹泻、黄疸,曾于当地胃镜检查示“胃溃疡”,予口服药物治疗(药名及剂量不详),症状消失。后每于春秋季节周期性发作,口服药物治疗缓解,每次发作持续1个月左右。2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛,无阵发性加剧,右上腹为著,无他处放射,并出现腹胀,无恶心、呕吐,无胸闷、心悸、气短,无咳嗽、咳痰,无寒战、高热,曾于当地诊断为“急性胆囊炎”,予输液治疗(药名及剂量不详),疼痛无缓解,为求诊治而来我院,经门诊以“上消化道穿孔”收入院。【既往史】平素“胃溃疡”病史,间断性口服药物治疗,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。【查体】T:36.2℃,P:88次/分,R:22次/分,BP:130/90/mmhg。发育正常,营养中等,神志清除,表情痛苦,推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄疸,皮肤弹性差,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射存在。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈略抵抗,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音界消失。双侧呼吸音清晰,下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率88次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。外科情况:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,全腹压痛,反跳痛、肌紧张,右上腹为著,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音2-4次/分,未闻及气过水声及金属音。【辅助检查】血常规示:白细胞24.80*10^9/L,中性粒细胞比率88.00%,淋巴细胞比率7.90%,中性粒细胞数21.82*10^9/L,淋巴细胞数1.96*10^9/L,血红蛋白108.00g/L。CT示:肝脏下缘及胆囊窝间隙内可见点状气体密度影,印象诊断:腹腔积液,考虑空腔脏器穿孔?胃镜示:胃潴留,胃角溃疡(H1期)。【初步诊断】上消化道穿孔,胃角溃疡(H1期),胃潴留。【诊断依据】1.老年男性,慢性病程,急性起病;2.患者10年前出现上腹部疼痛,于餐后半小时出现,持续2小时左右,于下餐前缓解,并伴有反酸、嗳气、腹胀,曾于当地胃镜检查示“胃溃疡”,予口服药物治疗,症状消失。后每于春秋季节周期性发作,2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛;3.查体肺肝浊音界消失,腹部平坦,全腹压痛,反跳痛、肌紧张,右上腹为著,肠鸣音2-4次/分,未闻及气过水声及金属音;4.CT示印象诊断:腹腔积液,考虑空腔脏器穿孔?胃镜示:胃潴留,胃角溃疡(H1期)。【鉴别诊断】1.绞窄性肠梗阻:主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,排血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者10年前出现周期性、节律性上腹部疼痛,2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛;查体肺肝浊音界消失,全腹压痛,反跳痛、肌紧张,右上腹为著,肠鸣音2-4次/分,CT示印象诊断:腹腔积液,考虑空腔脏器穿孔?胃镜示:胃潴留,胃角溃疡(H1期),可以鉴别。2.急性化脓性梗阻性胆管炎:该病主要表现为寒战、高热,右上腹疼痛,黄疸,低血压,休克,精神神经症状。本例患者10年前出现周期性、节律性上腹部疼痛,2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛;查体肺肝浊音界消失,全腹压痛,反跳痛、肌紧张,右上腹为著,肠鸣音2-4次/分,CT示印象诊断:腹腔积液,考虑空腔脏器穿孔?胃镜示:胃潴留,胃角溃疡(H1期),可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,吸氧,生命体征监测,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点,各项检查结果回报无手术禁忌,于全麻下行剖腹探查术,术中见胃角溃疡穿孔,4号丝线全层缝合,外覆大网膜并固定,冲洗腹腔,于小网膜孔放置引流。术后继续抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗,9天痊愈出院。【临床诊断】胃溃疡穿孔,胃角溃疡(H1期),胃潴留。【分析总结】1、本例患者10年前出现周期性、节律性上腹部疼痛,间断口服药物治疗,2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛;查体肺肝浊音界消失,全腹压痛,反跳痛、肌紧张,右上腹为著,肠鸣音2-4次/分,CT示印象诊断:腹腔积液,考虑空腔脏器穿孔?胃镜示:胃潴留,胃角溃疡(H1期),诊断明确。2、患者入院后予持续胃肠减压,抗感染等治疗,于全麻下行胃溃疡穿孔修补术,术后继续抗感染、补液、抑制胃酸分泌等药物治疗。3、通过本例总结经验如下:胃溃疡,多由于幽门螺杆菌感染,导致的胃内壁溃疡形成,表现为慢性周期性、节律性上腹疼痛,可伴有反酸、嗳气、腹胀,多反复发作。并发症包括穿孔、出血、幽门梗阻、癌变。治疗主要是杀灭幽门螺杆菌、抑制胃酸分泌,保护胃粘膜等治疗。胃镜检查胃溃疡,分为A期、H期、S期,A期表示溃疡活动,粘膜充血水肿。H期表示溃疡开始逐渐愈合,水肿消退,炎症消失。S期表示溃疡已经愈合。各期又可继续分为1期和2期。本例患者溃疡已经逐渐愈合,突然出现穿孔,追问病史,近期未规律用药,可能是导致溃疡穿孔的原因。故在溃疡治疗过程中,需要坚持规律用药,多于1个月左右,溃疡即可愈合,并需要注意饮食,避免应用对胃粘膜有刺激的药物。

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