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住院病历

姓名 ~~~~~~~~~~~ 性别

女 年龄55岁 婚姻 已 职业 务农 籍贯 湘晃 民族 侗

住址及工作单位：~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

住院日期：2012-7 -14 病历书写日期：2012-7-14

病史叙述者：患者本人 家长姓名（小儿患者）：

主诉：右腰肾区疼痛伴排尿不畅1+小时

现病史：患者1+小时前无明显诱因出现右腰肾区疼痛，疼痛为钝痛，剧烈，不能忍受，有尿意，小便时有急胀感，量不多，小便断断续续，滴沥不尽，伴有尿道口阵发性疼痛。无血尿，无发热畏寒，偶有恶心无呕吐，无腹泻。未经处理，遂来我院。自患病来，精神稍差，未进食，未接大便。

既往史：既往体健，否认"肝炎""结核"等传染病史，无手术及重大外伤史，无输血史，无药敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，未曾久居外地，无疫水接触史，平素在家，生活规律，无不良嗜好。

月经史：15 3~4|30 46,月经色正常，量正常，无异味

婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健

家族史：无特殊性遗传病史

体格检查

T 36.8 ℃ P 63 次/min R 20次 /min BP90/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心率63次/min,律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。外生殖器未查，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动自如，无周围血管征。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。左肝肾区无叩击痛，右肾区叩击痛，双输尿管行程区轻压痛。膀胱不充盈。

辅助检查：缺

入院诊断：泌尿系结石

病例来源：爱爱医论坛