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现床位上有一前列腺癌骨转移的长期住院病人，目前应用前列腺化疗药物后出现三系下降，应用药物无法纠正，继续用前列腺化疗药则血液三系继续下降，不用则下降不明显但血PSA升高明显，现在有点无厘头，想梳理下病史，并请各位大大解答下我的疑惑，指导下接下来的治疗计划怎样为好。谢谢。

病史

患者男性，79岁，荣军退休，原有高血压病史多年，自服降压药，血压控制良好（130-140/80-90mmhg）。发现前列腺癌骨转移1年余（2010.05左右发现的，据说做过前列腺穿刺及ECT骨扫描，2011.04.20PETCT提示前列腺癌伴多处骨转移），从2010.07月开始在我科断续住院治疗（中途有至上级三甲医院门诊随访），期间主要治疗方案及重大治疗方案更改：

1、NS 100ml + 唑来膦酸注射液 4mg 静滴每28天一次，

2、戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg 下腹壁注射 每28天一次，

3、氟他胺片250mg tid

4、留置导尿、抗生素（头孢类 及 氨曲南）

5、盐酸坦洛新胶囊 0.2mg bid po + 非那雄胺片 5mg qd po

6、对症（自用止痛膏药外敷来缓解骨痛，骨痛部位有腰部、大腿、膝部、胸部多处）支持补液，监测生命体征等。

7、继续原有控制血压口服用药。

8、2010.10.05开始服用康士得片（比卡鲁胺） 50mg qd

9、2011.05.12至上级三甲医院就诊，带去病历资料，结合其血PSA水平有增高，回报意见考虑为出现雄激素抵抗，予以停用氟他胺片口服，改用艾去适（磷酸雌莫司汀）控制血PSA水平，续用唑来膦酸注射液、戈舍瑞林缓释植入剂等其他治疗方案。

10、患者服用艾去适1月余，期间血PSA波动，曾有下降，但因胃肠道反应明显，致患者不能进食水，呕吐非常严重，于是患者自行停药，拒绝服用，出院回家调养及上级外院就诊。

11、再次入院，继续同前治疗的基础上，调整血电解质紊乱，改善下肢水肿，提高白蛋白水平等治疗。结合其血PSA水平于50-60左右不下降，予以复查影像学检查提示结果:前列腺癌伴胸椎骨转移，骨盆及两侧股骨多处转移。三系水平下降（2011.07.07、2011.07.14血常规），考虑存在药物化疗后的骨髓抑制，暂停上述前列腺癌用药方案，至上级医院调整。

12、在外市三甲医院住院近1月后（2011.08.20）再次入院，但此时血PSA水平已439.6ug/L，药物骨髓抑制与控制血PSA水平矛盾，未继续用控制血PSA水平药物，希望纠正贫血后再行药物控制血PSA水平。

13、近日来住院期间复查血常规提示血红蛋白水平已下降低于60g/l，输注1.5uRH阳性B型红细胞1次，准备复查。

住院来，一直每周2-3次蔗糖铁注射液200mg+NS250ml 注射，前几日又开始复行唑来膦酸注射液及戈舍瑞林缓释植入剂治疗。

治疗期间血PSA水平监测情况

2010.09 T-PSA 1.73ul/， F-PSA 1.250ul/l, F-PSA/PSA 0.72

2010.11.04 T-PSA 3.160ug/L ， F-PSA 1.560ug/L F-PSA/PSA 0.49

2010.12.01 T-PSA 2.69ug/L， F-PSA 1.430ug/L F-PSA/PSA 0.53

2011.01月 T-PSA 3.28ug/L， F-PSA 1.810ug/L F-PSA/PSA 0.55

2011.2月 T-PSA 16.560ug/L， F-PSA 5.860ug/L F-PSA/PSA 0.35

2011.04.18 T-PSA 31.87ug/L

2011.05.07 T-PSA 44.42ug/L

2011.05.23 T-PSA 50.590ug/L

2011.06.11 T-PSA 41.05 ug/L

2011.07.07 T-PSA 64.3 ug/L F-PSA 17.9ug/L

2011.07.14 T-PSA 60.940 ug/L F-PSA 17.99ug/L

2011.08.21 T-PSA 439.6 ug/L，F-PSA>50ug/L

2011.10.04 T-PSA 882.0ug/L, F-PSA >50ug/L

治疗期间尿常规 监测情况

自2010.07始，正常结果就不写了。

2011.06.12 尿白细胞14763.8/ul，细菌4075/ul

2011.07.07 尿白细胞+3/HP，尿隐血2+/HP，尿蛋白2+/HP，红细胞235.6/ul，白细胞11134.9/ul，细菌36749.7/ul，

2011.07.14 尿白细胞+1/HP，尿蛋白+2/HP,白细胞150.9/ul，细菌561.8/ul，

2011.08.30 尿白细胞500（+3）/HP，尿隐血++/hp，尿蛋白+/hp，尿酮体+-/hp，红细胞489.8/ul，------------------ 白细胞1213.20/ul，细菌2874.2/ul

2011.09.13 尿白细胞500（+3）/hp，尿隐血+++/hp，尿蛋白++/hp，红细胞524.5/ul，白细胞685.6/ul，----------- 细菌23568.9/ul

2011.10.04 尿白细胞+++/hp，尿隐血+/hp，白细胞814/ul，细菌24142.5/ul，

2011.10.26 尿白细胞+++/hp，尿隐血++/hp，尿蛋白++/hp，红细胞70.90/ul，白细胞1896.60/ul，细菌32057.2/ul

住院期间血常规监测情况及白蛋白、肾功能水平

2011.07之前监测血常规大致正常(病历非本人书写，记录里未找到，也无相关处理，暂且为正常)

2011.07.07

血白细胞4.39*10-9/L，红细胞2.29*10-12/L，血红蛋白73g/L，血小板124*10-9/l，肾功能正常，白蛋白37.6g/L

2011.07.14

血白细胞4.34*10-9/L，红细胞2.10*10-12/L，血红蛋白68g/L，血小板92*10-9/l，肾功能正常，白蛋白40.3g/L

2011.08.21

血白细胞3.7*10-9/L，红细胞2.10*10-12/L，血红蛋白68g/L，红细胞压积 19.0L/L

血小板135*10-9/l，肾功能正常，白蛋白38.5g/L

2011.08.31（输注RH阳性B型红细胞1.5u后复查结果）

白细胞正常范围，红细胞2.14*10-12/L，血红蛋白67g/L。

2011.09.13

血白细胞3.39*10-9/L，红细胞2.16*10-12/L，血红蛋白67g/L，血小板96*10-9/l，红细胞压积20.0L/L

2011.10.04

血白细胞3.25*10-9/L，N 50.84%，红细胞2.45*10-12/L，压积21.0L/L，血红蛋白72g/L，血小板86*10-9/l，白蛋白38.6g/，肾功能提示肌酐112.4umol/L,β2微球蛋白9.8mg/dl ↑，大便常规+隐血试验提示大便黑色，隐血弱阳性

2011.10.26

血白细胞2.70*10-9/L，红细胞2.08*10-12/L，血红蛋白56g/L，血小板71*10-9/l，红细胞压积18.0L/L，MCV85.6L/L，MCH 26.9pg， MCHC 315g/L。肝功能提示ALT 18 U/L,AST 54 U/L， ALP 423 U/L， GGT 127u/L，

肌酐103.1umol/L,尿素8.8mmol/L，β2微球蛋白8.3mg/L。

病历总结及问题：

1、病人血PSA开始增高的时候是出现雄激素抵抗？

2、PSA持续升高总结病史是从停用氟他胺改用艾去适那段时间开始的，后来6月份自行将艾去适停用后血PSA便逐渐升高，7月份停用唑来膦酸注射液及戈舍瑞林缓释植入剂后，血PSA水平便急剧上升，从40-60上升到400-800,；那么考虑骨髓抑制而停用上述药物是否合理？停用艾去适的时候更换其他药物是否会更好，什么药比较好？如果考虑骨髓抑制停用上述药物多长时间后是否需要继续使用？有没有更好的替代方案？

3、三系降低，并且以血红蛋白及红细胞更为严重，考虑原因除骨髓抑制之外，还有什么？可以这样考虑么？

①留置导尿状态尿路感染后未能理想控制导致尿液中常有红细胞丢失。加强控制感染？

②胃纳差，摄入少。是否有联系？

③有没有可能存在骨髓抑制的同时骨髓异常造血，异常形态红细胞被脾脏清除，导致红细胞减少?

④肿瘤出血直接丢失或者肿瘤转移部位出血的丢失。

4、纠正贫血什么方案比较好？

我看了化验单，应该还是正色素性的贫血，看了下蔗糖铁说明书，仅适用于缺铁性贫血，可是缺铁性贫血是小细胞低色素贫血，该患者应用蔗糖铁有实际意义么？

因为该患者为前列腺癌骨转移，考虑存在累及骨髓可能，故EPO最好不要使用？可是难道真的每次等到患者血液指标下降的时候给他输血这样消极的方案么？？

麻烦各位看下，指导指导。

病例来源：爱爱医论坛