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Passion Club动脉粥样硬化中青年精英发展项目第三季全国精英论坛专题报道

自Passion Club中青年精英发展项目开展以来，从学科建设、科研进展、临床实践规范制定以及国际会议信息传递等多角度为全国的中青年医师提供了一个交流和分享的学术平台。6月26日，Passion Club动脉粥样硬化中青年精英发展项目第三季全国精英论坛在北京隆重举行，暨南大学附属第一医院徐安定教授、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授和第四军医大学西京医院赵钢教授担任大会主席。多位知名专家从卒中抗栓治疗、降压治疗以及临床试验开展等方面进行了学术报告，并与参会医生进行了互动讨论。

卒中防治重在改善动脉粥样硬化

讲者：南京大学医学院附属鼓楼医院  徐运教授

卒中治疗方式选择  随着医学的发展，已有多种治疗手段可被用于卒中的防治，主要包括药物治疗、手术治疗和介入治疗，选择何种治疗手段能够给卒中患者带来最大获益是临床医生关注的焦点。

2011年发表的SAMMPRIS研究证实，对于伴颅内动脉狭窄的卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，积极药物治疗优于介入治疗；2013年发表的MR-RESCUE研究则指出，对于急性缺血性卒中患者而言，血栓清除术不优于标准药物治疗。上述结果提示我们，药物治疗在卒中防治方面应占据主要地位。

药物治疗可全面、有效改善动脉粥样硬化  有研究指出，介入治疗之所以在卒中治疗上未表现出优势，主要原因在于狭窄仅是缺血的一个影响因素，而对单一因素的干预不能从根本上预防卒中事件的发生。动脉粥样硬化斑块破裂形成血栓是卒中发生的根本原因，全面、非局限地改善患者动脉粥样硬化病变才是卒中防治的关键。药物治疗能够发挥降脂、抗栓和降压等疗效，可在多环节共同干预动脉粥样硬化的进展，这正是药物治疗在卒中防治上具有优势的主要原因。

阿司匹林在改善动脉粥样硬化中的价值  美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）最新公布的2014年版缺血性卒中及TIA二级预防指南指出，脑卒中二级预防最佳药物治疗应该包括抗血小板治疗、他汀治疗以及改善危险因素。多数抗血小板药物仅具有抑制血栓形成的作用，而大量研究证实，阿司匹林可通过多种机制作用于动脉粥样硬化进展全过程，防止或延缓动脉粥样硬化发生发展，从而降低心血管事件发生，具体机制包括：①改善血管内皮功能；②降低氧化应激对内皮细胞的损伤；③抑制血管炎症因子；④延缓血管重构；⑤降低动脉粥样硬化病变面积；⑥稳定动脉粥样硬化斑块；⑦抑制血栓形成。此外，阿司匹林联合他汀治疗给卒中患者带来的获益更多。

阿司匹林治疗“失败”与卒中抗栓治疗选择

讲者：第四军医大学唐都医院  林宏教授 

血栓形成是缺血性卒中的主要发病机制。阿司匹林等抗血小板药物在降低患者心脑血管疾病风险方面发挥了重要的作用。然而，在临床实践中会出现阿司匹林治疗“失败”现象，有研究数据显示，美国每年约有18.5万卒中复发患者，其中有1/3以上使用了抗血小板药物。这是由多种因素共同导致的临床现象，其中包括患者依从性差、药物剂量不足、药物吸收率减低以及合用了其他非类固醇类抗炎药物等。对于如何减少阿司匹林治疗“失败”（阿司匹林抵抗）这一问题，已有多项研究给出了相应的建议。然而，最终能够指导临床实践的无疑是有足够循证医学证据支持的权威性指南。

在抗血小板药物的选择上，我们要从安全性、有效性、治疗依从性、患者的治疗意愿、病情特征以及药物经济学等方面进行考量。从AHA/ASA最新公布的指南中可以看出，阿司匹林在卒中二级预防中仍然占据基石地位，阿司匹林单药治疗仍然是卒中患者二级预防推荐等级最高的治疗策略。此外，最新研究显示，约有半数存在阿司匹林抵抗的患者同样存在氯吡格雷抵抗，因此换用氯吡格雷或联合应用仍然不会给患者带来更多临床获益。

卒中患者高血压新思考

讲者：首都医科大学附属北京天坛医院  王伊龙教授 

由于临床研究证据尚不充分，目前对于有高血压病史的卒中患者何时重新启动降压治疗仍然有待进一步研究。

有研究证实，缺血性卒中患者发病前后的血压波动较小，而出血性卒中则相对波动较大，尤其是在发病前瞬间和发病后3h的超急性期。

对多项关于卒中患者血压管理的临床研究进行综合分析后，2014年版AHA/ASA缺血性卒中及TIA二级预防指南同期述评指出，缺血性卒中患者在亚急性期开始降压治疗可能是安全的。对于出血性卒中患者，有证据显示早期强化降压能够改善功能预后。

无论缺血性还是出血性卒中，提倡早期达标，是指患者在病情稳定并可以启动降压治疗时，在可耐受的前提下使患者血压在合理的情况下尽早达标。多项研究证实，早期达标有利于保护患者的血管功能、带来更多的心血管获益，此外早期达标能够增加患者的治疗依从性。总之，在患者病情稳定后，在合理治疗期内尽早实现血压达标是卒中患者血压管理的重要策略。

大型临床研究的数据管理

讲者：脑血管病质量控制中心主任  李昊博士 

完整的临床研究流程包括方案设计、病例报告表（CRF）设计、数据收集、监察、数据录入、数据清理、统计分析及统计报告和文章撰写，而数据管理贯穿了上述临床研究的大多数环节。

大型临床研究的设计复杂、数据量庞大，此外，研究往往涉及多个环节，并且各环节原则及侧重点不同，这就需要在数据管理方面进行精心设计、统筹安排，在关键环节及整体流程采用专人负责制，对研究进度及准确性进行监控，最终为临床研究提供充分、准确的数据。

从CHANCE研究经验谈临床研究的设计和运作

讲者：首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授

2013年公布的CHANCE研究在全球范围内对卒中治疗产生了深远的影响，《新英格兰杂志》（NEJM）将其评价为2013年神经科十大看点之一。2014年版AHA/ASA缺血性卒中及TIA二级预防指南纳入了CHANCE研究结果，开创了我国临床研究改写国际缺血性脑血管病二级预防指南的先河。

通过对CHANCE研究整个过程的回顾，我们可以对“如何完成一个成功的临床试验”这一问题作出总结。

研究方向和课题选择  临床研究的目的是为了解决一个特定的临床问题，因此要从问题出发设定研究假说、确定研究方法、明确研究终点事件并进行样本量的估计。一项高质量临床研究的特征是主要目的简单而明确。一项研究如果想发表在权威性的杂志上，就需要具备正确的研究思路，临床的需要也就是杂志的需要。此外，有充足的经费支撑研究也非常重要。

组建高效运作的研究平台究平台、、进行国际化的研究运作  高质量的临床研究需要组建由多学科专家构成的临床研究协同网络，并在试验设计、开放注册、数据管理、伦理、质量控制、终点事件判读以及随访等各方面开展协同合作。

总之，进行临床研究时应使用专业的方法学团队，避免方向性错误，在研究过程中稳扎稳打，在部分环节必须使用第三方服务，同时对研究数据的使用要精心规划。此外，对研究细节的关注也是决定临床研究质量的重要因素。