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2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（八）
发布时间：2014-05-19 10:33 类别：神经系统疾病 标签：患者 治疗 心律失常 中风 利多 来源：丁香园
HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）
许多研究表明ACS发生后数天内开始使用他汀类药物治疗即可持续减少炎症指标和并发症的发生（如再梗、再发心绞痛和心律失常）。但很少资料认为该治疗在ED即可开始，对ACS或AMI患者早期（发病后24小时内）他汀类药物治疗是安全可行的（I类）。并且如果病人已经接受该治疗则应继续使用（IIb类）。
极化液（GIK）
尽管理论上GIK可通过数种机制降低AMI患者死亡率，但新近临床试验发现GIK对STEMI患者无任何益处。迄今为止，很少有依据证实GIK治疗对病人有益。
心律失常的处理
本章仅讨论急性心肌缺血和心肌梗塞时心律失常的处理。
室性心律失常
过去20年来，AMI期间和AMI后心律失常的处理一直是一个有争议的话题。大多数病人在AMI早期死亡主要是有VF造成。尽管ACS症状发生后的最初4小时内VF发生率最高，但其仍是最初24小时死亡的一个重要因素。其次CHE或心源性休克时出现VF也可导致AMI患者死亡。但早期溶栓联合β受体阻滞剂治疗的AMI住院病人却很少因VF致死。
尽管用预防性应用利多卡因可减少VF的发生率，但来自ISIS-3的数据和一项mata分析结果表明利多卡因会增加总死亡率。因此，禁止应用利多卡因预防性治疗。
对无血流动力学和电生理禁忌症的病人常规静脉使用β受体阻滞剂可减少VF的发生。血清低钾而非低镁与室性心律失常有关。在临床实践中维持血钾＞4mEq/L和血镁＞2mEq/L至关重要。
对接受溶栓治疗的病人常规补镁治疗不会降低死亡率。这已经在ISIS-4（LOE1）研究中得到确定。该研究共纳入＞58000名患者，认为对已知的可疑AMI住院患者发病最初的4小时内预防性补镁使死亡率呈上升趋势。
目前仍没有绝对的依据证实，在VF发生后，使用利多卡因或任何特殊治疗方法可以阻止VF的再次发生。如果在VF发生前未曾使用β受体阻滞剂，则该药或许更好。如果已经使用了利多卡因，则在MI后短时间内继续使用，但不能超过24小时，除非VT症状持续存在。应明确和纠正恶化和调节因素。有关室性心律失常的处理已在7.2部分：“心脏骤停的处理”和7.3部分：“有症状心动过缓和心动过速”中详细讨论了。
小结
尽管在降低ACS死亡率和致残率方面已经取得了巨大的进步，但仍有许多患者因其自己和家属未能识别ACS征象和激活EMS系统而在到达医院前死亡。一旦ACS患者与医疗系统取得联系，急救人员必须集中精力做好心肺功能的维持、迅速转运和根据ECG特征进行危险分层。STEMI患者须尽快这灌注治疗；从症状发作开始至再灌注治疗的时间间隔越短，病人的获益更大。必须对UA/NSTEMI病人以及ECG正常或无特异性改变的病人进行危险分层和适当的监护和治疗。医务人员通过院内和院外熟练而有效的抢救技能改善ACS患者的生存率和心功能。
第九部分 成人卒中（Adult Stroke）
在美国每年大约有70万各年龄层的人新发或复发中风。其中大约有15万8千人死亡，使得中风成为美国人的第三大死因。中风的预防、治疗和康复已经取得了许多进展。例如，纤维蛋白溶解疗法能限制中风所致神经系统损害的扩展改善预后，但治疗窗受限。健康护理者、医院及社区必须提高中风护理的效率和质量。“中风护理的‘7D’”——发现、派送、转运、入院（到达急诊室并紧急确定科室）、数据、诊断及用药——重点强调诊断及治疗，这两个关键步骤都有可能延误。这一章总结了成人急性中风的处理原则及出院最初几小时治疗的护理。关于急性缺血性中风的处理原则，请参看AHA/美国中风协会（ASA）急性缺血性中风处理原则指南。
处理目标
中风护理的目标是最小化脑损伤及最大化康复。AHA及ASA制定了一个社区“中风康复链”，将患者、家庭成员和健康护理者联系在一起使中风康复最大化。这个链包括：
● 快速识别中风警告性体征并作出反应
● 快速联系急诊医疗服务（EMS）派送
● 急诊医疗服务系统快速转运并提前通知医院
● 入院后快速诊断与治疗
AHA/ECC中风指南将可疑中风患者的处理目标在流程图中集中在对急性中风患者出院初始阶段和急诊室的评估和处理（见下图）。国家神经障碍与中风研究院（NINDS）的时间目标列在了流程图的左侧，时钟的指针指明了从到达急诊室到任务完成的目标时间以提醒临床医生急性缺血性中风处理的时间敏感性。
下面的部分概述中风评估与处理的原则和目标，着重提出关键的争论点、新的建议及培训内容。文章参考流程图中数字标号的图片。
中风识别与EMS护理
中风警告体征
识别中风的临床可能体征（图1）是重要的，因为纤溶治疗必须在症状发作后的几个小时内进行。大多数中风发生在家中，急性中风患者仅有一半使用了EMS转送到医院。另外，中风患者经常否定他们的症状或者认为是正常的。社区与专业教育是必要的，它已经成功地增加了中风患者纤溶治疗的比率。
中风的症状和体征可能是敏锐的。包括脸、手臂或腿尤其是一侧肢体突然感觉无力或麻木；突然意识模糊、讲话或理解困难；一只眼或两只眼突然视物不清；突然行走困难、眩晕、失去平衡或共济失调；或者突然不明原因剧烈头痛。
EMS派送
目前10%急性缺血性中风患者最终是适合降纤治疗的因为他们不能在症状发作3小时内到达医院。
EMS系统必须提供教育和培训以使院前派送、评估和转运的延误最小化。急诊医疗派送人员必须鉴别出可能的中风患者并最优先派送可疑中风患者。EMS供应者必须能够提供心肺功能支持，实施快速中风评估，估计症状发作的时间（或者可知的病人正常的最后时间），患者分类并转运，提前通知要接收的医院（图2）。
中风评估工具
EMS提供者能够利用简便的院外工具基于合理的敏感性和特异性鉴别出中风患者如辛西那提院前中风范畴（CPSS）（表1）或洛杉矶院前中风筛查（LAPSS）（表2）。CPSS只是以体格检查为基础。EMS提供者体检作三项检查：颜面低垂、手臂无力及说话异常。院前提供者评分CPSS中一项异常的敏感性是59%、特异性是89%。[30]LAPSS要求检查者排除其它原因所致的意识程度的改变（如眩晕、低血糖史），然后辨别三个检查步骤是否有任何一个不对称：面部微笑或扮鬼脸、抓握及臂力。LAPSS的特异性是97%，敏感性是93%。 分页: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
许多研究表明ACS发生后数天内开始使用他汀类药物治疗即可持续减少炎症指标和并发症的发生（如再梗、再发心绞痛和心律失常）。但很少资料认为该治疗在ED即可开始，对ACS或AMI患者早期（发病后24小时内）他汀类药物治疗是安全可行的（I类）。并且如果病人已经接受该治疗则应继续使用（IIb类）。
极化液（GIK）
尽管理论上GIK可通过数种机制降低AMI患者死亡率，但新近临床试验发现GIK对STEMI患者无任何益处。迄今为止，很少有依据证实GIK治疗对病人有益。
心律失常的处理
本章仅讨论急性心肌缺血和心肌梗塞时心律失常的处理。
室性心律失常
过去20年来，AMI期间和AMI后心律失常的处理一直是一个有争议的话题。大多数病人在AMI早期死亡主要是有VF造成。尽管ACS症状发生后的最初4小时内VF发生率最高，但其仍是最初24小时死亡的一个重要因素。其次CHE或心源性休克时出现VF也可导致AMI患者死亡。但早期溶栓联合β受体阻滞剂治疗的AMI住院病人却很少因VF致死。
尽管用预防性应用利多卡因可减少VF的发生率，但来自ISIS-3的数据和一项mata分析结果表明利多卡因会增加总死亡率。因此，禁止应用利多卡因预防性治疗。
对无血流动力学和电生理禁忌症的病人常规静脉使用β受体阻滞剂可减少VF的发生。血清低钾而非低镁与室性心律失常有关。在临床实践中维持血钾＞4mEq/L和血镁＞2mEq/L至关重要。
对接受溶栓治疗的病人常规补镁治疗不会降低死亡率。这已经在ISIS-4（LOE1）研究中得到确定。该研究共纳入＞58000名患者，认为对已知的可疑AMI住院患者发病最初的4小时内预防性补镁使死亡率呈上升趋势。
目前仍没有绝对的依据证实，在VF发生后，使用利多卡因或任何特殊治疗方法可以阻止VF的再次发生。如果在VF发生前未曾使用β受体阻滞剂，则该药或许更好。如果已经使用了利多卡因，则在MI后短时间内继续使用，但不能超过24小时，除非VT症状持续存在。应明确和纠正恶化和调节因素。有关室性心律失常的处理已在7.2部分：“心脏骤停的处理”和7.3部分：“有症状心动过缓和心动过速”中详细讨论了。
小结
尽管在降低ACS死亡率和致残率方面已经取得了巨大的进步，但仍有许多患者因其自己和家属未能识别ACS征象和激活EMS系统而在到达医院前死亡。一旦ACS患者与医疗系统取得联系，急救人员必须集中精力做好心肺功能的维持、迅速转运和根据ECG特征进行危险分层。STEMI患者须尽快这灌注治疗；从症状发作开始至再灌注治疗的时间间隔越短，病人的获益更大。必须对UA/NSTEMI病人以及ECG正常或无特异性改变的病人进行危险分层和适当的监护和治疗。医务人员通过院内和院外熟练而有效的抢救技能改善ACS患者的生存率和心功能。
第九部分 成人卒中（Adult Stroke）
在美国每年大约有70万各年龄层的人新发或复发中风。其中大约有15万8千人死亡，使得中风成为美国人的第三大死因。中风的预防、治疗和康复已经取得了许多进展。例如，纤维蛋白溶解疗法能限制中风所致神经系统损害的扩展改善预后，但治疗窗受限。健康护理者、医院及社区必须提高中风护理的效率和质量。“中风护理的‘7D’”——发现、派送、转运、入院（到达急诊室并紧急确定科室）、数据、诊断及用药——重点强调诊断及治疗，这两个关键步骤都有可能延误。这一章总结了成人急性中风的处理原则及出院最初几小时治疗的护理。关于急性缺血性中风的处理原则，请参看AHA/美国中风协会（ASA）急性缺血性中风处理原则指南。
处理目标
中风护理的目标是最小化脑损伤及最大化康复。AHA及ASA制定了一个社区“中风康复链”，将患者、家庭成员和健康护理者联系在一起使中风康复最大化。这个链包括：
● 快速识别中风警告性体征并作出反应
● 快速联系急诊医疗服务（EMS）派送
● 急诊医疗服务系统快速转运并提前通知医院
● 入院后快速诊断与治疗
AHA/ECC中风指南将可疑中风患者的处理目标在流程图中集中在对急性中风患者出院初始阶段和急诊室的评估和处理（见下图）。国家神经障碍与中风研究院（NINDS）的时间目标列在了流程图的左侧，时钟的指针指明了从到达急诊室到任务完成的目标时间以提醒临床医生急性缺血性中风处理的时间敏感性。
下面的部分概述中风评估与处理的原则和目标，着重提出关键的争论点、新的建议及培训内容。文章参考流程图中数字标号的图片。
中风识别与EMS护理
中风警告体征
识别中风的临床可能体征（图1）是重要的，因为纤溶治疗必须在症状发作后的几个小时内进行。大多数中风发生在家中，急性中风患者仅有一半使用了EMS转送到医院。另外，中风患者经常否定他们的症状或者认为是正常的。社区与专业教育是必要的，它已经成功地增加了中风患者纤溶治疗的比率。
中风的症状和体征可能是敏锐的。包括脸、手臂或腿尤其是一侧肢体突然感觉无力或麻木；突然意识模糊、讲话或理解困难；一只眼或两只眼突然视物不清；突然行走困难、眩晕、失去平衡或共济失调；或者突然不明原因剧烈头痛。
EMS派送
目前10%急性缺血性中风患者最终是适合降纤治疗的因为他们不能在症状发作3小时内到达医院。
EMS系统必须提供教育和培训以使院前派送、评估和转运的延误最小化。急诊医疗派送人员必须鉴别出可能的中风患者并最优先派送可疑中风患者。EMS供应者必须能够提供心肺功能支持，实施快速中风评估，估计症状发作的时间（或者可知的病人正常的最后时间），患者分类并转运，提前通知要接收的医院（图2）。
中风评估工具
EMS提供者能够利用简便的院外工具基于合理的敏感性和特异性鉴别出中风患者如辛西那提院前中风范畴（CPSS）（表1）或洛杉矶院前中风筛查（LAPSS）（表2）。CPSS只是以体格检查为基础。EMS提供者体检作三项检查：颜面低垂、手臂无力及说话异常。院前提供者评分CPSS中一项异常的敏感性是59%、特异性是89%。[30]LAPSS要求检查者排除其它原因所致的意识程度的改变（如眩晕、低血糖史），然后辨别三个检查步骤是否有任何一个不对称：面部微笑或扮鬼脸、抓握及臂力。LAPSS的特异性是97%，敏感性是93%。 分页: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
