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甲状腺腺叶切除的规范步骤
发布时间：2014-05-19 10:33 类别：神经系统疾病 标签：甲状腺 切断 头痛 结扎 韧带 来源：丁香园
在甲状腺腺叶切除方面，我们还有一些误解，比如把分离上极与环甲肌之间说成是切断甲状腺悬韧带。对于甲状腺悬韧带的位置认识不清，不显露喉返神经等等。先把具体步骤详细如下：
1、麻醉：可用颈丛麻醉或全身麻醉。
2、体位：采用肩部垫高、头后仰，置头圈，但是头部不要后仰过度，这样术后病人容易头颈不适或头痛。取反的Trendelenburg体位，就是手术台倾斜约20度，头高、脚底，这样减轻颈部的静脉压力。
3、切口：一般取胸骨柄切迹上1.5-2横指或取适当的颈部皮肤皱褶，但是不要太低，不能在锁骨上，太低术后疤痕会增宽或形成疤痕疙瘩。切口长度一般4－6cm，成弧形，切口要对称，不要因为行左叶切除，切口就左边长，反之亦然，这样反而违反美容原则，一定要使切口两侧对称。
4、游离皮瓣：在颈阔肌深面、颈前静脉的浅面分离皮瓣，用电刀或手术刀，锐性加钝性结合。上皮瓣分离到甲状软骨切迹，下皮瓣分离到胸骨柄切迹。
5、用电凝打开颈白线：一般颈白线在胸骨柄处较宽，可先在下部找颈白线，这样容易找到。向上到甲状软骨，颈白线完全打开，显露甲状腺峡部。
一般来说，可用组织钳或持肠钳（阑尾钳）向上提起两侧胸骨舌骨肌，这样容易打开颈白线。
6、分离颈前肌群（内侧的胸骨舌骨肌、稍外侧及胸骨舌骨肌深面的胸骨甲状肌），一般不需要离断颈前肌群。用手指或“花生米”游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌与甲状腺之间的疏松组织。如果肿瘤大，为了显露甲状腺，有时要离断颈前肌群，离断尽量靠上部离断，这样可以尽量多保留神经对肌肉的营养。
7、游离腺叶：可以先游离上极或游离侧面离断甲状腺中静脉后再游离上极。一般多数是离断中静脉后再游离上极。用拉钩把颈前肌群向外侧牵开，注意要把胸骨甲状肌一同牵开，不要只牵开胸骨舌骨肌，同时用持肠钳（阑尾钳）或直血管钳钳夹甲状腺组织，把腺叶向内向前牵拉，或用手指裹一纱布置于腺叶，向内向上推离腺叶。在牵拉颈前肌群和腺叶时要轻柔，勿用暴力，否则容易撕裂中静脉。用“花生米”或直角钳分离腺叶侧后面与颈动脉鞘之间的疏松组织，这时可遇到甲状腺中静脉，可一支或多支或缺如。紧贴腺叶结扎、切断中静脉。进一步向上游离到上极的侧面。此时，拉钩向上、向内牵开胸骨甲状肌，这样就容易完全游离上极的外侧面，如果胸骨甲状肌在此时影响上极的游离，在该肌甲状软骨的止点处可切断部分该肌，这样帮助显露上极，切断该肌不会有什么影响。此时，应该分离上极内侧与环甲肌之间的间隙（环甲间隙）。在环甲肌与上极内侧切断疏松筋膜，一般该处有小的血管经过，可结扎、切断血管。用血管钳或持肠钳（阑尾钳，也称Babcock钳）钳夹上极甲状腺组织，向下向外牵拉，用直角钳紧贴上极内侧分离与环甲肌之间的间隙，游离出上极血管，不要靠近环甲肌分离该间隙，否则容易损伤喉上神经的外侧支。紧贴甲状腺上极结扎、切断上极血管，不要大块结扎上极或远离上极甲状腺结扎，这样都容易损伤喉返神经的外侧支。进一步向内向上牵拉上极，分离上极后内侧，此时要注意上甲状旁腺不要切除或损伤，把上甲状旁腺游离出手术野。注意其血运情况。
8、上极游离完毕后，应当显露喉返神经及离断甲状腺下动脉。进一步向内向前牵拉甲状腺，游离其侧后面，显露甲状腺下动脉（注意，下动脉不是在下极进入甲状腺而是在腺叶中、下部侧面经过分支进入甲状腺，此时喉返神经多在下动脉主干或分支的后面行走，也可以在动脉的前面走行。要注意不要结扎下动脉的主干（国内有的教科书上及手术学上写要在主干结扎，国外严禁在主干结扎，因为甲状旁腺的血供来源于下动脉，如果结扎主干，甲状旁腺容易缺血），要紧贴甲状腺结扎下动脉的三级分支，这样就可以最大限度的保留甲状旁腺的血供，此处容易损伤喉返神经，要明确不是神经时才可以结扎一切“线样”结构。此处找到喉返神经后，沿气管食管沟向上显露喉返神经到其入喉处（环甲肌下缘），使其全程显露，以防损伤。
9、游离下极：紧贴甲状腺切断甲状腺下静脉（注意下静脉进入下极、下动脉不进入下极），有时还有甲状腺最下动脉，该动脉也要切断。
10、此时，甲状腺只有靠甲状腺悬韧带（亦称为Berry韧带）固定于气管（悬韧带在环状软骨与上段气管软骨处）。贴近甲状腺切断、结扎悬韧带，切断悬韧带是喉返神经最容易损伤的步骤，由于喉返神经在悬韧带内或后面经过，喉返神经与悬韧带的关系密切，且悬韧带内有小血管经过，切断时要结扎否则容易出血，该处出血盲目钳夹最易损伤喉返神经。该处不能用电刀，以防发生喉返神经的电损伤。切断悬韧带后，进一步把腺叶向上向内提拉，用电刀切断甲状腺及峡部与气管前的疏松组织，在对侧叶切断峡部，残端8字缝合结扎，完全切除腺叶及峡部。
10、检查手术野，温生理盐水冲洗手术野，仔细止血，近喉返神经处的出血点不能用电凝止血，可压迫止血，或看清神经的情况下结扎止血。小的出血点可压迫后喷洒蛋白胶止血。
11、2个0或0号丝线间断缝合颈白线，4个0可吸收缝线缝合颈阔肌及皮内缝合皮肤。可用细引流管引流（或皮片引流），但是国外不常规放引流，国内多放引流，24小时后拔除。
甲状腺悬韧带图示（Berry`s ligament）
最容易损伤喉返神经的三处地方：1、甲状腺悬韧带。2、结扎下动脉分支。3、颈部入口处。
图示（来自克氏外科学17版）
1、麻醉：可用颈丛麻醉或全身麻醉。
2、体位：采用肩部垫高、头后仰，置头圈，但是头部不要后仰过度，这样术后病人容易头颈不适或头痛。取反的Trendelenburg体位，就是手术台倾斜约20度，头高、脚底，这样减轻颈部的静脉压力。
3、切口：一般取胸骨柄切迹上1.5-2横指或取适当的颈部皮肤皱褶，但是不要太低，不能在锁骨上，太低术后疤痕会增宽或形成疤痕疙瘩。切口长度一般4－6cm，成弧形，切口要对称，不要因为行左叶切除，切口就左边长，反之亦然，这样反而违反美容原则，一定要使切口两侧对称。
4、游离皮瓣：在颈阔肌深面、颈前静脉的浅面分离皮瓣，用电刀或手术刀，锐性加钝性结合。上皮瓣分离到甲状软骨切迹，下皮瓣分离到胸骨柄切迹。
5、用电凝打开颈白线：一般颈白线在胸骨柄处较宽，可先在下部找颈白线，这样容易找到。向上到甲状软骨，颈白线完全打开，显露甲状腺峡部。
一般来说，可用组织钳或持肠钳（阑尾钳）向上提起两侧胸骨舌骨肌，这样容易打开颈白线。
6、分离颈前肌群（内侧的胸骨舌骨肌、稍外侧及胸骨舌骨肌深面的胸骨甲状肌），一般不需要离断颈前肌群。用手指或“花生米”游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌与甲状腺之间的疏松组织。如果肿瘤大，为了显露甲状腺，有时要离断颈前肌群，离断尽量靠上部离断，这样可以尽量多保留神经对肌肉的营养。
7、游离腺叶：可以先游离上极或游离侧面离断甲状腺中静脉后再游离上极。一般多数是离断中静脉后再游离上极。用拉钩把颈前肌群向外侧牵开，注意要把胸骨甲状肌一同牵开，不要只牵开胸骨舌骨肌，同时用持肠钳（阑尾钳）或直血管钳钳夹甲状腺组织，把腺叶向内向前牵拉，或用手指裹一纱布置于腺叶，向内向上推离腺叶。在牵拉颈前肌群和腺叶时要轻柔，勿用暴力，否则容易撕裂中静脉。用“花生米”或直角钳分离腺叶侧后面与颈动脉鞘之间的疏松组织，这时可遇到甲状腺中静脉，可一支或多支或缺如。紧贴腺叶结扎、切断中静脉。进一步向上游离到上极的侧面。此时，拉钩向上、向内牵开胸骨甲状肌，这样就容易完全游离上极的外侧面，如果胸骨甲状肌在此时影响上极的游离，在该肌甲状软骨的止点处可切断部分该肌，这样帮助显露上极，切断该肌不会有什么影响。此时，应该分离上极内侧与环甲肌之间的间隙（环甲间隙）。在环甲肌与上极内侧切断疏松筋膜，一般该处有小的血管经过，可结扎、切断血管。用血管钳或持肠钳（阑尾钳，也称Babcock钳）钳夹上极甲状腺组织，向下向外牵拉，用直角钳紧贴上极内侧分离与环甲肌之间的间隙，游离出上极血管，不要靠近环甲肌分离该间隙，否则容易损伤喉上神经的外侧支。紧贴甲状腺上极结扎、切断上极血管，不要大块结扎上极或远离上极甲状腺结扎，这样都容易损伤喉返神经的外侧支。进一步向内向上牵拉上极，分离上极后内侧，此时要注意上甲状旁腺不要切除或损伤，把上甲状旁腺游离出手术野。注意其血运情况。
8、上极游离完毕后，应当显露喉返神经及离断甲状腺下动脉。进一步向内向前牵拉甲状腺，游离其侧后面，显露甲状腺下动脉（注意，下动脉不是在下极进入甲状腺而是在腺叶中、下部侧面经过分支进入甲状腺，此时喉返神经多在下动脉主干或分支的后面行走，也可以在动脉的前面走行。要注意不要结扎下动脉的主干（国内有的教科书上及手术学上写要在主干结扎，国外严禁在主干结扎，因为甲状旁腺的血供来源于下动脉，如果结扎主干，甲状旁腺容易缺血），要紧贴甲状腺结扎下动脉的三级分支，这样就可以最大限度的保留甲状旁腺的血供，此处容易损伤喉返神经，要明确不是神经时才可以结扎一切“线样”结构。此处找到喉返神经后，沿气管食管沟向上显露喉返神经到其入喉处（环甲肌下缘），使其全程显露，以防损伤。
9、游离下极：紧贴甲状腺切断甲状腺下静脉（注意下静脉进入下极、下动脉不进入下极），有时还有甲状腺最下动脉，该动脉也要切断。
10、此时，甲状腺只有靠甲状腺悬韧带（亦称为Berry韧带）固定于气管（悬韧带在环状软骨与上段气管软骨处）。贴近甲状腺切断、结扎悬韧带，切断悬韧带是喉返神经最容易损伤的步骤，由于喉返神经在悬韧带内或后面经过，喉返神经与悬韧带的关系密切，且悬韧带内有小血管经过，切断时要结扎否则容易出血，该处出血盲目钳夹最易损伤喉返神经。该处不能用电刀，以防发生喉返神经的电损伤。切断悬韧带后，进一步把腺叶向上向内提拉，用电刀切断甲状腺及峡部与气管前的疏松组织，在对侧叶切断峡部，残端8字缝合结扎，完全切除腺叶及峡部。
10、检查手术野，温生理盐水冲洗手术野，仔细止血，近喉返神经处的出血点不能用电凝止血，可压迫止血，或看清神经的情况下结扎止血。小的出血点可压迫后喷洒蛋白胶止血。
11、2个0或0号丝线间断缝合颈白线，4个0可吸收缝线缝合颈阔肌及皮内缝合皮肤。可用细引流管引流（或皮片引流），但是国外不常规放引流，国内多放引流，24小时后拔除。
甲状腺悬韧带图示（Berry`s ligament）
最容易损伤喉返神经的三处地方：1、甲状腺悬韧带。2、结扎下动脉分支。3、颈部入口处。
图示（来自克氏外科学17版）
编辑：bluelove
