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由美国神经病学学会(AAN)和美国头痛学会(AHA)共同推出了预防阵发性偏头痛的新指南。新指南增加一些药物使用的巡诊医学证据支持水平，同时也下调了其他一些药物的证据支持水平。最大的变化是增加了一个新的A级认证的药物——托吡酯，然而，加巴喷丁、维拉帕米和其他钙通道阻滞剂现在被评为U级，即没有足够的证据支持或否定它们的疗效。“新指南给我们提供了证据”史蒂芬·D·西尔伯斯坦对Medscape医学新闻网说，他来自宾夕法尼亚州费城托马斯·杰弗逊大学杰弗逊头痛中心，同时也是该指南的第一作者。“如果有一个药物从来没有在偏头痛患者上做过试验，这并不意味着它对偏头痛无效。最好的例子就是托吡酯，在第一份指南中，我们没有关于它的证据。”

第二份文件分别关注了非甾类抗炎药(NSAIDs)及辅助治疗在预防偏头痛中的作用。他们确实发现了一些证据支持这类治疗。“通常，会有一些不愿意吃药而更偏爱天然产物的患者来找我们，”西尔伯斯坦医生补充道，“现在，我们第一次拥有了一个患者可以使用的天然产物的清单，它们具有确切的疗效，神经科大夫可以将它们推荐给患者。”“这对我来说是一个巨大利好，”他补充道，“如果他们去买一些天然产物，至少可以买到一种起效的。”

这个指南是在美国神经病学学会第64次年会上发布的，并会出现在《神经病学》杂质4月24日刊上。

标准变化

上次偏头痛预防指南的更新是在2000年。据估计，有近38%的偏头痛患者能从偏头痛预防策略中受益，但作者说只有3%至13%的人接受它。该文件只关注了阵发性偏头痛的患者，即每月发作天数在15天以下的人，并没有涉及急性偏头痛处理和慢性偏头痛的预防。类似的，该指南也没有审查肉毒杆菌毒素在偏头痛中的应用；一个新的指南正在酝酿中，不过早先的2008版指南说肉毒杆菌毒素很可能对预防偏头痛无效（B级）。

新版本将这段时间里发表的大量新研究考虑了进来，西尔伯斯坦医生说。另外，“学会更改了I类研究的标准，将失访考虑了进来。”例如，正是基于这个原因，加巴喷丁的证据支持水平在新版文件中被更改了，因为试验质量被重新评级了，他说：“同样的事情也发生在维拉帕米和其他钙通道阻滞剂上。”指南对现有的预防偏头痛药物做出了如下建议：

A级药物是被认为有效的，并且“在预防偏头痛时必须提供”，包括：

抗癫痫药：双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯；
β受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗心安；
曲坦类药物：夫罗曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防。

B级药物是“很可能有效，且在预防偏头痛时应该考虑的”，包括：

抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛；
β受体阻滞剂：阿替洛尔、纳多洛尔；
曲坦类药物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月经性偏头痛的短期预防。

C级药物是“可能有效，且在预防偏头痛是可以考虑的”，包括：

血管紧张素转化酶抑制剂：赖诺普利；
血管紧张素受体拮抗剂：坎地沙坦；
α受体激动剂：可乐定、胍法新；
抗癫痫药：卡马西平；
β受体阻滞剂：奈比洛尔、吲哚洛尔。

U级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效包括：

抗癫痫药：加巴喷丁；
抗抑郁药；
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)/ 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；
三环抗抑郁药：普罗替林；
抗凝剂：苊香豆醇、华法林、吡考他胺；
β受体阻滞剂：比索洛尔；
钙通道阻滞剂：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米；乙酰唑胺；环扁桃酯。
其他一些被发现是没有疗效的药物。

A级无效药：拉莫三嗪被确定为无效药，不能被用于预防偏头痛。
B级无效药：氯米帕明被认为很可能无效，不应被考虑用于预防偏头痛。
C级无效药：下列药物被认为“可能无效”，可不考虑用于预防偏头痛。
醋丁洛尔；
氯硝西泮；
萘丁美酮；
奥卡西平；替米沙坦。

西尔伯斯坦医生强调，即使一个药物就证据水平而言的评级较低，这也不意味着它不起作用，只是目前的证据比较有限。“所以，当我们看到一个药物被降级或效果不明确时，它通常意味着更多的临床试验空间，”他说。例如，阿米替林是目前被广泛用于预防偏头痛的药物，“但过去的试验证据并不充分，”他说，“这并不意味着它不起作用。我们就经常使用它。”

另一类需要重点关注的药物是选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)，西尔伯斯坦医生补充道。偏头痛常常伴随抑郁症，并且抑郁是偏头痛的危险因子，他说，“如果我们能在抗抑郁药上做些文章，来区分哪些对偏头痛起效，哪些不起效，那就太好了。”
用于治疗抑郁症的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对于偏头痛是无效的，但是最近有证据表明SNRIs可能既对偏头痛有效又对抑郁症有效。“所以，这对于我来说像挂下来的水果一样值得关注。”
然而，研究专利过期药物新用药指征的资金并不是现成的，使得这些研究悬而未决。“这里我需要指出的是，”西尔伯斯坦医生补充道，“承保公司和机构总是对我们说‘优先用非专利药或非处方药’，然后我就会与他们争论，‘为什么你们为将旧非专利药用于新的指征的临床试验提供支持呢，这样我们才能知道它们是否有效，也才能使用它们啊？’”

非甾体抗炎药和辅助治疗

在一个单独的文件中，AAN/AHS的指南委员会评审了支持非甾体抗炎药和辅助治疗的证据。15个I类或II类研究涉及到了这类预防偏头痛的策略。

A级：
蜂斗菜属植物或者款冬是有效的，并且应该提供给患者以减少发作的频率和严重程度。

B级药物被认为很可能有效：
非诺洛芬；
布洛芬；
酮洛芬；
甲氧萘丙酸；
甲氧萘丙酸钠；
MIG-99（小白菊）
镁；
核黄素（维生素B2）；
皮下注射组胺。

C级药物被认为可能有效，包括：
赛庚啶；
辅酶Q10；
雌激素；
甲芬那酸；
氟比洛芬。

U级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效，
包括：
阿司匹林；
消炎痛；
欧米茄-3（一种不饱和脂肪酸）；
高压氧。

B级无效药：孟鲁司特被认为在预防偏头痛方面很可能无效。

科学和艺术

理查德·B·利普顿医学博士是纽约爱因斯坦医学院神经病学教授兼副主席，流行病学和人群健康学教授，精神病学和行为科学教授以及认知老化和痴呆部和蒙蒂菲奥里头痛中心主管。他说这一指南对神经病学很有用，尤其对于那些非头痛专科医生，因为偏头痛及其他头痛是患者最常就诊的原因。他说，新指南的优势在于，它很好地总结了现有的证据，这其中不仅包括了被美国食品药品监督管理局(FDA)批准的药物（只有4种），还包括了有强烈证据支持的广大其他疗法。

偏头痛颇具生物学异质性，而临床试验总是关注于普通患者的反应。所以现实就是，就单个患者而论，它仍旧是一门艺术。“指南总是更擅长总结科学发现而不是教授这一个艺术，”利普顿医生说。

他同时也赞成对辅助产品的测验。“对于我来说，关键的问题不是这个药物是天然产物还是处方药，而是这个治疗对于患者是否安全有效。”

例如，可靠证据证明使用蜂斗菜属植物（款冬）——一种天然产物或者核黄素——一种维生素是有效的，要是没有这个指南，它们可能都是边缘的治疗方案。“不过，确实有可靠的科学证据证明了它们的疗效，甚至比我们使用的很多处方药还可靠，”他告诫道，不过，款冬是一种天然混合提取物，所以买到纯的提取物很重要，因为天然款冬的根里有一种有毒的生物碱。“如果提取方法不正确，它可能会造成损害。”

他建议购买韦伯和韦伯公司的产品，因为支持这一疗效的试验是该公司做的，不过他表示与该公司没有利益关联。“我只是不想让神经科大夫告诉患者任何他们能找到的款冬都行。”