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消化性溃疡是上消化道出血（UGIB）最常见原因之一，也往往是非静脉曲张性出血住院的最常见原因。笔者近读美国胃肠病学会（ACG）颁布的《溃疡出血患者处理指南》对于其中的内镜治疗有关的13-19条感触较深，特将该部分翻译出来供广大医务人员参考。青岛市立医院消化科宋明全

哪种病人需要内镜治疗？

推荐

13．有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗（强烈推荐 高质量证据）（图1）

14．有血凝块粘附的病人经强力冲洗仍不能去除可以考虑内镜治疗。有潜在高出血风险临床特征的病人（例如，老年、并发疾病、住院病人并发出血时）获益（有条件推荐，证据水平较低）。

15．溃疡基底清洁或有黑色基底的患者不必接受内镜治疗（强烈推荐，高质量证据）。

证据概要

对溃疡病人有活动性出血（喷射性和活动性渗血）的荟萃分析结果表明，经过内镜治疗比较没有经过内镜治疗的，可以显著降低进一步出血的可能(RR = 0.29,0.29 - 0.43)，NNT（多得到一例有效治疗而需要的例数）仅为2（64）。需要紧急干预和手术的例数也明显降低了。对溃疡病人可见裸露血管者的荟萃分析也表明经过内镜治疗不但可以显著降低进一步出血的机会(RR = 0.49, 0.40 – 0.59; NNT = 5)，而且还降低了紧急干预和手术的需要(6)。

虽然在上述的随机研究和荟萃分析中把喷射性出血和渗血合在一起，渗血病人进一步出血的机会较低。尽管如此，渗血的病人中仍然有39%经过保守治疗后再出血，这一点就为内镜治疗提供了有力的支持。对伴有高危体征的渗血的病人，内镜治疗的效果会有更好。在一个应用高剂量PPI与安慰剂对照的随机队列研究中，经过内镜治疗后72h后再出血率，渗血组病人(4.9 % )均低于喷射性出血组(22.5 % ),血凝块组 (17.7 % ),和裸露血管组(11.3%) (65)。

随机的荟萃分析表明血凝块粘附的病人并没有因内镜治疗而明显获益(RR = 0.31, 0.06–1.77) (64)。而这个荟萃分析的各个研究存在的显著差异性。两个美国的研究报道了内镜止血治疗具有显著的优势，内镜治疗和药物治疗相比，混合样本的再出血率分别为3 vs. 35 % (61,66)。而其他来自欧洲和亚洲的研究并没有提到内镜治疗的优越性。其中一个研究按照现在推荐的治疗方法（内镜下强力冲洗，内镜治疗后PPI首剂大剂量静推后，持续静脉输注），结果发现对照组24位血凝块粘附的病人，仅用药物治疗后并没有出现再出血(67)。上述研究结果明显不一致原因我们并不清楚，可能的解释是同时存在的不同严重程度的合并症（美国的研究主要来自三级转诊中心），溃疡病不同的病因（H. pylori溃疡除美国外非常普遍），对PPIs治疗不同的疗效（亚洲H. pylori阳性的病人更高）。

溃疡基底清洁或有黑色基底的病人很少会再出血(45)，所以不会从内镜治疗中获益。

 

内镜治疗应该做什么？

推荐

16.不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用，应与第二种止血疗法联用（强烈推荐，高质量证据）。

17．建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述止血方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低死亡率（强烈推荐，高质量证据）。

18. 建议应用钛夹止血，因为钛夹能减少进一步出血和外科手术的可能。然而单纯应用钛夹月其他治疗比较，有各种不同的结果，对此尚缺乏很好的研究（条件推荐，低质量的证据）。

19．对一部分活动出血溃疡患者，热凝固或肾上腺素注射与其他止血方法，有时比单独应用钛夹和硬化剂，可以起到更好的初始止血的作用（条件推荐，低-中等质量的证据）。

证据概要

UGIB研究中的初步研究终止点是防止活动性出血病人进一步，预防初始止血病人和没有活动性出血症状的病人再出血（68）。内镜止血治疗在随机研究中显示出较好疗效，其中热凝固治疗（双极电凝，热探头凝固，单极电凝，氩离子凝固术，激光），注射治疗（肾上腺素，硬化剂如无水乙醇、乙氧硬化醇和乙醇胺），凝血酶或纤维蛋白胶（凝血酶加上纤维蛋白原）以及钛夹(64)。

随机研究发现内镜下注射肾上腺素对活动性出血病人有效，可以达到初始止血效果，但是与其他内镜止血方法比较无显著的差异（64）。单独应用肾上腺素注射治疗和单独应用其他止血方法（其他三种方法分别应用双极电凝、钛夹、纤维蛋白胶做对照）以及手术治疗的荟萃分析结果发现，单用肾上腺素注射预防进一步出血效果较差(RR=1.72, 1.08–2.78; NNT = 9)。此外，肾上腺素加上另一种内镜治疗（如双极电凝、硬化剂和钛夹）比较单用肾上腺素有显著的疗效(RR = 0.34, 0.23–0.50; NNT = 5)，能够有效减少进一步出血和手术风险(64)。但是如果进行第二次内镜检查，重复治疗高风险的病灶，内镜联合治疗和单用肾上腺素比较并没有明显的优越性(64)。

对15个随机试验的荟萃分析发现，应用双极电凝，热探头凝固治疗比没有经过内镜治疗，能够明显达到初步止血效果，减少进一步出血可能(RR = 0.44, 0.36 – 0.54; NNT = 4)、手术风险和死亡率(RR = 0.58, 0.34–0.98; NNT = 33) (64)。两种热凝固治疗目前还没有发现存在显著的差异。一些研究里应用“多极电凝”这个词。多极热探头和双极热探头都能通过双极电灼止血，两种探头名称的差异仅仅在于热探头尖端结构的不同。因此多数荟萃分析都将多极热探头和双极热探头组合在一起。

两个较小规模的研究提示内镜下肾上腺素注射联合双极电凝比单用双极电凝更有效，而单极电凝与其他研究比较效果不佳(69,70)。一个大样本高质量的研究发现，注射凝血酶联合热凝固治疗并不比单用热凝固效果好(71)。因此，虽然有限的研究结果提示热凝固治疗后应用肾上腺素注射比单用热凝固治疗更有效，还没有充分的资料说明就像不应该单用单极热凝固治疗一样，也不应该用其他热凝固设备治疗。

然而一旦出现特殊的近期出血征象（SRH），在应用其他内镜治疗前有人会经验性的提前注射肾上腺素。据称，对于活动性出血注射肾上腺素会减缓甚至使出血停止，从而改善内镜下的视野以便进行下一步治疗。另外，强力冲洗仍不去除的粘附血凝块，如果需要去除，提前注射肾上腺素可以减少血凝块清除过程中的严重出血。

关于无水乙醇3个随机的荟萃分析研究发现，与不经过内镜治疗的对照比较，内镜硬化剂注射治疗也能够显著减少进一步出血(RR = 0.56, 0.38–0.83; NNT = 5)、手术风险和死亡率(64)。因为硬化剂注射后会引起黏膜组织坏死，硬化剂的体积必须受到严格控制，单独应用硬化剂并不是活动性出血的最佳选择。经无水乙醇硬化治疗和不经任何治疗的活动性出血病人比较，无水乙醇组止血率可达到46%，而对照组仅为8%(64)。对活动性出血的病人，应用硬化剂前给予肾上腺素注射是合理的，但是目前还没有单独应用硬化剂做对照的随机研究。

在热凝固治疗和硬化剂治疗的比较研究中，尽管热凝固治疗后更少需要急症干预治疗（手术，重复内镜治疗，介入放射），更少的进一步出血倾向(RR = 0.69, 0.47–1.01) (64)，但是研究并没有发现两者在进一步出血，手术，和死亡率存在显著差异。

钛夹虽然还没有与不经内镜治疗的对照组比较，但是与内镜肾上腺素注射和注水比较，钛夹能够降低进一步出血和手术率（64）。和其他标准治疗比较（热凝固或硬化剂治疗，有或没有肾上腺素），钛夹止血比热凝固治疗（热探头）止血效果差（64），但是对于其他治疗结果如进一步出血，就没有显著差异了。但是这些研究存在差异，比如一个研究发现钛夹疗效好，而另外两个研究发现比较对照的治疗方法，钛夹治疗在进一步出血的预防上效果很差。因此我们需要更多的单独应用钛夹处理急性UGIB的资料。造成这些差异的原因一个是由于不同的内镜医生，另一个就是钛夹的不同型号。越新的钛夹应用起来就越容易，钛夹有不同的大小，硬度，钳夹黏膜的深度，钳夹后保留的时间（72,73）；但在随机研究中并没有很好的观察。理论上钛夹还有一个优势就是不会引起组织损伤，不会像热凝固治疗和硬化治疗——因此受到抗血栓治疗和因再次出血接收再次治疗的病人的优先选择。

我们不推荐应用激光，单极电凝，氩离子凝固术，和凝血酶注射，纤维蛋白胶注射作为一线治疗，尽管这些治疗在随机研究中有一定效果，因为缺乏强有力的证据，潜在稍高的风险和副作用，应用的难易程度和/或价格等原因(64)。

 

镜下止血治疗技术 内镜下止血的方式通常作用在出血部位迫使出血停止，在SRH的附近阻塞或闭塞溃疡基底部的血管从而防止再出血。在治疗血凝块粘附病人的两个研究报道中，在清除掉血凝块（例如，活检钳，操作钳，内镜前端）并应用热凝固治疗( 61,66 ) 后，内镜下应用肾上腺素注射到溃疡的4个角，肾上腺素生理盐水溶液（1:10,000 或 1:20,000 入生理盐水）通常每个点注射0.5 – 2 ml到溃疡基底部的出血征象内及周围黏膜。虽然有报道单独注射大剂量肾上腺素（例如30–45 ml）有较好效果（74-76），目前还没有研究提出联合其他治疗所需要肾上腺素的理想剂量。我们建议内镜下持续注射一直到活动性出血减慢或停止，或者没有黏膜出血的征象，注射部位是溃疡基底部和紧邻SRH的四个角。

无水乙醇通常每个点注射0.1–0.2 ml因为过多剂量会导致组织损伤，所以限制用量为1–2 ml (77)。5%的乙醇胺每点应用0.5–1.0 ml，对溃疡出血的治疗用量，随机研究报道有较大差异从0.5–14ml不等(78–80)。

双极电凝应该使内镜头端尽可能靠近出血的溃疡，做好应用最大的探头(3.2 mm)放置在最大面积切面，或者保持一定角度保持压紧/最大的压力的一定比值（81,82）。推荐的电凝模式为~ 15W ，8–10 s( 81,83,84 )。在溃疡基底部和SRH周围多次电凝，直至出血停止，血管平整，基底变白色。推荐热探头均为统一模式为30J。钛夹需要夹在出血部位，在SRH两侧封闭下面的动脉。

参考文献：

1 Laine L, Jensen DM. Management of Patients With Ulcer Bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107(3):345-360; quiz 361