读医学网

克罗恩病（CD）是由遗传和环境因素相互作用引起的终身性疾病。尽管地域在迅速变化着，但它主要发生在发达国家。在选择临床缓解的 CD 患者时，大多数临床试验使用的标准是 CDAI 150。由于 CDAI 有明确的局限性，客观数据如 C 反应蛋白（CRP） 10 mg /L、内镜检查、影像学甚至组织学正在被用来定义缓解。ECCO 认为，评估 CD 维持缓解应持续至少 12 个月。

此外，CDAI 下降幅度 ≥ 100 分才被认为有效。并且为了临床试验的目的，共识建议 CDAI 150 的患者若 CDAI 增加超过 70 分才被认为是复发。

1. CD 的临床特征

CD 的症状具有异质性，但通常包括腹痛，体重减轻和慢性腹泻。具备这些症状应该怀疑 CD，尤其是在年轻患者身上。常见症状有全身不适、厌食或发热。

2. 诊断

没有用于诊断 CD 的金标准。该诊断由临床评价和内镜，组织学，放射学和/或生物化学研究综合确定。遗传或血清学检查目前不推荐用于 CD 的常规诊断。

（1）病史与体格检查

病史应包括关于症状发作、近期旅行、食物不耐受、药物（包括抗生素和非甾体抗炎药）和阑尾切除术等。应特别注意包括吸烟史、家族史和最近发生的感染性肠胃炎等风险因素。

（2）实验室检查

实验室检查应包括 CRP 和全血细胞计数。也可以使用其他的炎症标记物，如粪便钙卫蛋白或红细胞沉积速率。建议对包括梭状芽孢杆菌毒素在内的传染性腹泻患者进行微生物检测。一些患者，特别是出国旅行的患者可能需要进行额外的粪常规检查。

（3）辅助检查

对于疑似的 CD，推荐行回结肠镜检查和活检。不管回结肠镜检查的结果如何，建议进一步检查小肠中 CD 的位置和程度。横断面成像（MRI 和 CT 造影）和经腹超声检查（US）是内镜检查的补充，并能检测和分期炎症性、阻塞性和瘘管性 CD。上述检查在诊断小肠狭窄、穿透性并发症方面具有准确性，并且可以辅助区分炎症性狭窄和纤维化狭窄。在临床上，如果怀疑有腹腔内脓肿或深在的瘘管，推荐行 CT 检查。

累及上消化道的 CD 几乎总是累及小肠或大肠。因此，伴有消化不良、腹部疼痛和呕吐的 CD 患者建议行上消化道内镜检查。

小肠胶囊内镜检查（SBCE）推荐用于临床高度怀疑 CD 的患者。设备辅助的肠镜检查（DAE）可用于组织学诊断和内镜下治疗，包括狭窄的扩张，受影响胶囊的回收和出血的治疗。

3. CD 的病理诊断

（1）内镜活检

应当获得取自结肠以及回肠的 5 处不同部位，且每个部位至少两个活检样本。

活检样本应该伴随包括患者的年龄、疾病的持续时间以及治疗类型在内的临床信息。

（2）诊断特征

局灶性、慢性炎症和斑块状慢性炎症、局灶性隐窝不规则和肉芽肿是 CD 的病理特征。CD 肉芽肿指上皮样组织细胞的集合，其轮廓通常是模糊的。只有在与活动性隐窝损伤不相关的固有层中的肉芽肿才被认为是 CD 的确证特征。与隐窝损伤相关的肉芽肿是不太可靠的特征。

（3）诊断所需的特征数目

单个特征不能诊断为 CD。对于手术标本，在没有肉芽肿的情况下存在三个特征，或当存在上皮样肉芽肿并伴有另一个特征时，在特异性感染被排除后可以诊断为 CD。

缺乏高度疑似或可被诊断为 UC 的特征，例如弥漫性隐窝不规则、隐窝数目减少和隐窝上皮多态性，也可以导致 CD 的诊断。在诊断困难的情况下，胃活检有助于明确 CD 的诊断，表现为肉芽肿或局灶性增强或局灶性活动性胃炎。

4. CD 的分类

CD 根据疾病表型、疾病活动性和对治疗的反应分类，提倡使用蒙特利尔分类：

蒙特利尔分类（2005）

年龄

A1

A2

A3

16 岁

17～40 岁

40 岁

部位

L1

L2

L3

L4

末端回肠

结肠

回结肠

孤立性上消化道病变

病变

B1

B2

B3

P

没有狭窄及穿孔

狭窄

穿孔

肛周

基因测试或血清学标记目前不应用于临床分类 CD。血清 CRP 和粪便标记物，如钙卫蛋白或乳铁蛋白可用于指导治疗和短期随访以及预测临床复发。钙卫蛋白可以帮助区分 CD 和 IBS。

早期或长期免疫抑制治疗的 CD 患者，加用免疫调节剂和（/或）生物制剂后增加了粘膜愈合、无激素的早期持续缓解可能性，并减少了手术和住院的需要。内镜下粘膜愈合对 CD 的后期病程有影响，粘膜不愈合可以用作复杂疾病过程的预测因子。

CRP 升高提示活动性疾病或感染性并发症。CD 的临床和内镜下活动性与 CRP 水平密切相关。CRP 降低提示治疗有效，而持续增加的 CRP 水平与对药物的反应减少或丧失相关。血清 CRP 水平也可用于评估患者的复发风险。

粘膜愈合是持续控制 CD 病情的一个标志物。研究表明粪便钙卫蛋白是预测 CD 患者复发的敏感性标志物。粪便钙卫蛋白和乳铁蛋白可作为粘膜愈合的替代标志物。

5. 治疗

治疗的原则是选择最适合个体患者的治疗。但要注意，对于轻度疾病患者不要太过积极的治疗。

（1）活动性局限性回盲部 CD 的治疗

轻度的首选口服布地奈德。中度的用布地奈德或全身性激素治疗，当激素难治或不耐受时应该使用抗 TNF 制剂。对激素和（/或）抗 TNF 难治的患者可以考虑维多珠单抗。重度的建议予以全身性激素治疗，若复发，予以生物制剂。对激素和（/或）抗 TNF 难治的患者可以考虑维多珠单抗。必要时要考虑手术。

（2）结肠 CD 的治疗

活动性结肠 CD 应用全身性激素治疗，复发时予以抗 TNF 制剂。在激素和（/或）抗 TNF 难治时，考虑维多利珠单抗。

（3）广泛小肠 CD 的治疗

建议用激素作为初始治疗，对于已经复发的严重患者，予以抗 TNF 制剂。若患者预后差，建议早期予以抗 TNF 制剂。

（4）上消化道 CD 的治疗

轻度病变用质子泵抑制剂治疗，严重的或难治的予以激素或抗 TNF 制剂。若存在狭窄，考虑扩张或手术。

应用免疫抑制剂或抗 TNF 时，要注意严重感染这一并发症。

6. 药物诱导缓解

局限性 CD 在给予激素达到缓解后第一次复发时，应该考虑使用硫嘌呤或甲氨蝶呤。升级维持治疗可以防止疾病进展，激素不应用于维持缓解，必要时考虑手术。对于广泛性 CD，硫嘌呤可用于维持缓解。若病情严重或具有不良预后，建议使用生物制剂。

未使用过免疫抑制剂的激素依赖型患者建议使用硫嘌呤、甲氨蝶呤或抗 TNF 治疗，必要时手术。接受硫嘌呤治疗的患者若复发，可通过调整剂量提高疗效。必要时可予以甲氨蝶呤或生物制剂。

如果患者使用抗 TNF 和硫嘌呤的联合治疗达到缓解，建议使用相同方案维持。如果已经用单种生物制剂实现缓解，建议用原方案维持。用维多珠单抗实现缓解的患者用维多珠单抗维持。

用硫嘌呤维持治疗的长期缓解患者，在没有炎症迹象的情况下可以考虑停止治疗。用甲氨蝶呤维持治疗的患者不能随意停药。必要时，长期使用生物制剂的可以考虑停用。当生物制剂效果不显时应该首先调整剂量，可增加剂量或缩短给药间隔。当仍然无效时可更换其他的生物制剂。

用硫嘌呤治疗会增加淋巴瘤、非黑色素瘤皮肤癌和宫颈发育异常的风险，抗 TNF 药物会增加黑色素瘤的风险，需警惕。

编者按：本共识发表于 2016 年 9月 22 日，根据相同的循证医学标准来阐述欧洲各国克罗恩病指南的差异（如英国、德国），但并不意味着取代原有指南，而是致力于整合不同观点，进而提升克罗恩病诊治水平。