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2008年开始，在卫生部公益性行业科研专项的支持下，国内9家大型医院正式启动了关于胆囊超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）的多中心研究。

在多中心研究的基础上，2012年专家们依托中国医师协会超声医师分会制定了胆囊超声造影临床应用指南( 2012)，并于2013年4月正式出版。该指南经国内多位超声专家参与讨论、编写、反复修改而最终完成。作为指南编写者之一，现将此指南的制定背景、主要内容、特色、局限性与展望等几个方面予以简要解读。

一、指南制定背景

胆囊癌是一种发病率较低但病死率高的恶性肿瘤，但近年来发病率有上升趋势。胆囊癌因临床无特异性表现早期诊断极其困难，临床发现时多为中晚期，而早期确诊是提高胆囊恶性肿瘤手术切除率和治愈率的关键。

常规超声检查是胆囊疾病的首选影像学检查方法，但对部分胆囊疾病的良恶性鉴别诊断存在不足，如宽基底单发胆囊息肉、早期厚壁型胆囊癌、局限性胆囊腺肌增生症无后方声影的结石以及不随体位变动的胆泥沉积等。常规超声检查对胆囊癌的诊断符合率为43%-74%，且超声检查检出时多为中晚期；早期胆囊癌检出率仅约23%。

目前临床主要采用常规超声检查联合对比增强CT或增强MRI作为定性诊断胆囊病变的主要影像学手段，其主要依据是增强CT或增强MRI能反映胆囊病变内部血供情况，同时能更清晰地反映胆囊壁各层的改变以及胆囊病变对周围脏器或组织有无侵犯等。

CEUS技术能实时动态地观察组织和病变的微循环灌注过程，因此与常规超声检查比较能更准确地反映病变的血流灌注特征。自CEUS技术引进中国以来，国内专家即在胆囊疾病的应用方面作了大量工作。单个中心的研究对胆囊CEUS的作用多持正面态度，但胆囊CEUS的临床价值仍存在较大争议。

2011版欧洲肝外脏器CEUS指南对CEUS鉴别胆囊良恶性的作用基本持否定态度，认为胆囊良恶性病变的鉴别主要应根据临床特征、息肉大小等来判断；CEUS显示胆囊病变的血管和增强模式较为复杂，因此在鉴别胆囊息肉的良恶性中无诊断价值。尽管如此，该指南仍认为CEUS在判断胆囊癌浸润周围肝脏或判断有无肝内转移等方面有明确的应用价值。

由于所使用的仪器、成像软件、造影剂不同，关于CEUS鉴别胆囊病变良恶性的要点各家观点不一，近年来的主流观点认为胆囊病变CEUS与肝脏病变CEUS表现不同，增强水平对鉴别诊断意义不大；CEUS更应侧重观察的是增强早期病变内部血管构筑形态、胆囊消退时间或胆囊病变基底部胆囊壁的层次有无破坏等。

国内9家大型医院开展的国际上首个胆囊CEUS多中心研究首次以较高级别的循证医学证据证明胆囊CEUS在鉴别病变良恶性方面有确切的临床价值，提出了与国际上传统观点认为胆囊CEUS诊断价值不高的相反的观点。在此背景下，中国医师协会超声医师分会组织撰写的本指南更具推广应用的合理性。

二、指南主要内容和特色

1．明确了胆囊CEUS的适应证：公众和专业人士普遍对新技术存在过度期待，一方面可能导致技术的无原则滥用和医疗资源的浪费，另一方面可能增加潜在的风险。

实际上任何技术的应用都存在特定的使用范围，因此明确胆囊CEUS的适应证十分重要，它可以保证胆囊CEUS能发挥更大的作用，同时也提醒从业人员在何种情况下可以考虑胆囊CEUS以便进一步确诊或避免漏诊。

2．细化了胆囊CEUS的方法学：CEUS条件尽管大同小异，胆囊CEUS仍有几点细节需要注意：因病变普遍较小建议采用双幅模式，也可采用局部放大功能，当病变位于基底部时可考虑采用高频CEUS检查，往往能发现更多病变或囊壁的细节，从而帮助正确诊断；胆囊CEUS时一般观察胆囊2 min即可，2 min后如怀疑病变可能为恶性时应注意扫查全肝以了解有无周围肝脏浸润或肝内转移。

3．明确了胆囊CEUS时相的划分：指南参照国内外文献明确定义了胆囊CEUS的时相，以30 s以内为动脉期（或增强早期），而30 s之后为静脉期。延迟期对胆囊病变诊断价值不大，但可用于观察周围肝脏有无异常。与以往的时相划分法比较，本指南的划分方法更易操作及理解。

4．定义了胆囊CEUS的术语：明确了增强开始时间、增强水平、造影剂分布特征及增强模式等术语的定义，对胆囊CEUS的普及和规范起到了重要的作用。

5．强调了胆囊CEUS的特殊征象：增强早期造影剂刚进入时，病变内部血管构筑形态的分型以及CEUS显示胆囊壁的完整性对鉴别诊断意义重大，指南对上述特殊征象进行了详细的描述。

6．总结了CEUS图像的观察内容：使得胆囊CEUS具有很好的可操作性及统一性，同时方便了初学者掌握这一技术。

三、临床应用及意义

指南以临床实用为核心，不再拘泥于各类胆囊病变的CEUS特征，而是强调了临床背景下CEUS的实际应用价值；因此方便了各层次的从业人员能客观看待该技术。相较于欧洲2011年推出的肝外脏器造影指南中关于胆囊的部分，本指南拓宽了胆囊超声造影应用的适应证：

1．明确了CEUS对于胆囊病变良恶性的判断价值：根据国内也是全球首个胆囊CEUS多中心的经验，患者年龄、CEUS病变内部血管构筑形态、CEUS胆囊壁的完整性等3个指标是鉴别胆囊病变良恶性的主要依据。

2．胆囊息肉型病变CEUS的诊断价值：根据多中心的应用经验，对于不同年资的医师，CEUS均可明显提高CEUS对胆囊息肉样病变诊断的敏感度（造影前22.2% vs造影后6.7%-77.8%），观察者间一致性明显提高（Kappa值造影前0.425 vs造影后0.601）。

但必须强调的是，对于直径< 1.0 cm的胆囊息肉样病变，胆囊CEUS似乎并未提供更多帮助。因此对于此类病变，不提倡过多地开展CEUS检查。

3．胆囊厚壁型病变的良恶性鉴别：鉴别点主要在囊壁是否有中断、破坏、层次不清，尤其当充满型胆囊结石合并胆囊壁增厚时，常规超声检查与胆囊癌鉴别较困难，CEUS有可能提供帮助。

4．对于不同分型的胆囊癌CEUS表现进行了区别描述：对应胆囊癌病理大体表现，亦将胆囊癌的CEUS表现分为结节型、肿块型和厚壁型分开描述，提示对不同类型的胆囊癌，CEUS图像观察内容的侧重点有所不同，有利于超声医师的理解和应用中进一步细化。

四、局限性

1．证据级别：所谓指南，应在一定的应用基础上产生，同时经过科学论文的发表和具体问题的提炼形成共识；因此共识形成的基础或证据级别十分重要。基于低证据级别的共识可能仅仅是专家的个人经验，有误导广大从业人员的风险。本指南的最终产生主要依据2篇多中心研究论文的研究经验，证据级别较高；但仍需前瞻性的多中心研究作进一步验证。

2．早期胆囊癌的诊断：目前胆囊癌发现时多为晚期，早期胆囊癌临床罕见。CEUS对于早期胆囊癌的价值尚不明确，还需积累更多经验。早期胆囊癌多表现为局部胆囊壁稍增厚或息肉样病变，高频超声检查或高频CEUS检查可能更具价值。

3．胆囊癌与黄色肉芽肿性胆囊炎的鉴别：后者也具有破坏囊壁、累及周围组织的倾向，因此鉴别较困难。CEUS对于两者的鉴别经验目前欠缺。

4．新技术的应用：有研究表明超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)可以用于判断胆囊癌有无肝脏浸润，且可对胆囊癌进行准确分期（T分期），文献证实造影增强超声内镜(contrast-enhanced EUS，CE-EUS)在胆囊腺瘤与胆固醇性息肉的鉴别上存在一定的价值，另外对于息肉型胆囊癌，CE-EUS较EUS有更高的诊断正确率，因此值得关注。

5．胆囊CEUS定量研究：目前胆囊CEUS的定量研究尚未见相关论著发表，本指南对于CEUS的描述仅限定于定性目的。

五、展望

胆囊CEUS的文献相对较少，未来还需要开展更高水平的研究，为指南的更新提供新的证据。此外，目前的指南仅限于超声医师应用，要获得临床医师的认可还有一段距离。

将来的重点研究方向有以下几点： (1)胆囊CEUS的比较影像学研究；(2)将胆囊CEUS置于大的临床应用背景中，参考临床、实验室、相关影像检查等，通过诊断流程重新设计，准确评估胆囊CEUS的应用价值； (3)胆囊CEUS的“成本一效果”分析； (4)高频胆囊CEUS; (5)早期胆囊癌的CEUS诊断。通过上述研究，及时更新指南、反映最新研究进展，胆囊CEUS指南才能得到更好的推广。

文章摘自《中华医学超声杂志（电子版）》2014年2月第11卷第2期P102-104

文章作者：徐辉雄 刘琳娜 郑曙光 孙丽萍