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幽门螺杆菌（H.pylori）是消化性溃疡、慢性胃炎的主要病因，并与胃癌及胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤密切相关。2012 年我国第四次 H.pylori 感染诊断和治疗共识意见推荐质子泵抑制剂（PPI）联合铋剂加两种抗菌药物的四联疗法作为初次治疗方案。

在四联疗法中，因为服用的药物较多，它们之间会不会发生相互作用呢？患者在治疗中，如何用药才能发挥最大疗效呢？

药物相互作用

1. 铋剂和 PPI

一般情况下，铋剂在酸性条件下，溶解度很低，较少被吸收，通常不出现毒性（短期应用）。但有研究显示，预先应用奥美拉唑会导致枸橼酸铋钾的吸收约增加 3 倍，从而增加铋中毒（肾衰竭、脑病、神经毒性）的风险。

其发生机制和雷尼替丁相似，主要是质子泵抑制剂抑制了胃酸的分泌，胃中 PH 升高所致。因此，铋剂应先于 PPI 给药。

2. 铋剂和抗菌药物（四环素、左氧氟沙星）

（1）铋剂和四环素同时服用时，会减少四环素的吸收。因为螯合作用或 PH 值增加导致四环素的溶解度降低。为避免相互作用，两药服用时间需分开或间隔 2 小时。

由于四环素宜空腹口服，即餐前 1 小时或餐后 2 小时服用，以避免食物对吸收的影响。故铋剂宜餐前服用，四环素餐后服用。

（2）铋剂能和喹诺酮类发生络合反应，合用时，二者活性均降低，故应间隔 2～3 小时服用。

四联疗法药物服用策略

间隔服用可较好地避免药物间的不良相互作用。

1. 铋剂+PPI+甲硝唑 +四环素

餐前 1 小时服用铋剂，bid；餐前半小时服用 PPI，bid；餐后即服甲硝唑 0.4 g， bid/tid；餐后 2 小时服用四环素 0.75 g，bid。

2. 铋剂+PPI+阿莫西林+左氧氟沙星

餐前 1 小时服用铋剂，bid；餐前半小时服用 PPI，bid；餐时服用阿莫西林 1 g，bid；餐后 1 小时服用左氧氟沙星 0.5 g，qd 或 0.25 g，bid。

应用解读

上述药物服用策略和《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识》（简称共识）的推荐用法略有不同：

1. 共识推荐铋剂和 PPI 餐前半小时一起服用，两种抗菌药物餐后即服。虽然这样服用患者依从性好些，但铋剂和 PPI 同时服用，会增加铋剂吸收的增加，易引发铋剂中毒。

2. 两种抗菌药物餐后即服，未考虑到食物对四环素吸收的影响（在空腹状态下吸收好）。

上述建议的四联疗法药物服用策略既考虑到了铋剂和 PPI 联用的相互作用，也兼顾了铋剂和抗菌药物的相互作用，另外还考虑了食物对药物吸收的影响，在充分发挥各药最大疗效方面不失为一个较好策略。但患者在依从性方面，略有不便。

参考文献

1. Treiber G,et al.Omeprazole-induced increase in the absorption of bismuth from tripotassium dicitrato bismuthate Clin Pharmcol Ther 1994,55:486-91.

2. Nwokolo CU,et al.The effect of histamine H2-receptor blockade on bismuth absorption from three ulcer-healing compounds Gastroenterology 1991,101:889-94

3. 张磊，许建明. 幽门螺杆菌感染处理共识解读及实施意见 [J]. 安徽医药,2016,37（11）:1319-1323.

4. 张晓岚，吕晓敏. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告解读 [J]. 临床荟萃.2012,27（23）:2025-2027.

5. 马丁代尔药物大典，第 37 版.