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        一位66岁男性病人既往有糖尿病30余年，高血压冠心病10余年和血液透析3年，一般情况下，无不适。我们应该如何在门诊或者透析中心管理这个病人，可能发生或将要发生的的继发性进，下面我们从以下几个方面来谈谈如何管理?

        应该如何定期监测患者的化验指标?

        为了监测继发性甲状旁腺亢进，我们一般会定期检查iPTH和钙磷水平。最合适的检查间隔时间没有研究上的定论。对于透析病人，我们会每1-3个月检查一次钙磷，每3-6个月检查一次iPTH。

        对于透析病人，钙磷和iPTH的目标值应该是多少

        (1)患者血磷的水平应该保持在3.5到5.5 mg/dL之间(1.13到1.78 mmol/L)。

        (2)患者血钙的水平应该保持在< 9.5 mg/dL (<2.37 mmol/L)。

        (3)iPTH应该保持低于iPTH测定上限的2到9倍。

        如果患者的血磷> 5.5 mg/dL，我们应该如何处理?

        初始治疗一般为限制磷的摄入和应用磷结合剂。下面就谈一谈如何具体操作：

        (1)我们把磷的摄入限制在900 mg/天。对于透析病人，限制磷的摄入必须在营养医生的监测下进行。这是因为很多透析病人有明显或者临界性的营养不良。对于这些病人我们应该加强蛋白质的补充而不是限制蛋白质的摄入，而加强蛋白质的摄入有可能会增加磷的摄入。在这种情况下，应该鼓励这些病人避免那些不必须的磷饮食，比如含磷的食品添加剂，乳制品，含磷高的蔬菜，加工的食品和可乐，同时可以增加一些高生物价值蛋白食物的摄入，比如肉和蛋。

        (2)对于轻度的血磷升高，我们可以先限制磷的摄入，如果2-3个月后患者的血磷没有改善或者持续性的升高，那我们应该使用磷结合剂。很多医生对于透析病人合并高血磷的患者，会在限制磷摄入的同时加用磷结合剂。

        如何选用磷结合剂?

        (1)我们建议使用不含钙的的磷结合剂。因为不含钙的磷结合剂可以降低死亡率。

        (2)在不含钙的磷结合剂中，我们优先选择司维拉姆(sevelamer)而不是镧(lanthanum)。因为司维拉姆在长期应用的临床数据中显示其安全性是可靠的。

        (3)对于所有类型的磷结合剂，我们都主张应用最小剂量。如果选用含钙的磷结合剂。我们建议元素钙的总剂量(包括饮食来源)每天不超过2000 mg。含钙磷结合剂中所含元素钙的量不应超过每天1500 mg。

        (4)盐酸司维拉姆(sevelamerhydrochloride)可以诱发代谢性酸中毒。但是碳酸司维拉姆不会。

        如果患者有低钙血症，我们应该怎么处理?

        首先保持血清钙 <9.5 mg/dL (<2.37 mmol/L)是非常重要的。对于没有症状和轻度血钙(比如，校正后的血清钙 >7.5 mg/dL)，我们不用治疗。因为如果我们补充钙剂或者维生素D衍生物，这样很容易造成高钙血症。

        如果我们使用骨化三醇和合成的维生素D类似物，哪些是我们需要注意的?

        (1)骨化三醇和合成的维生素D类似物都可以降低PTH，但是如果PTH非常高，单独使用这些药物效果不佳。

        (2)没有研究证明这些药物可以改善患者的死亡率，骨痛或者降低患者进行甲状旁腺切除术的风险。

        (3)除非血清磷浓度<5.5mg / dL(<1.78 mmol / L)而且血清钙<9.5 mg / dL(<2.37 mmol/ L)，否则不应给予骨化三醇或合成维生素D类似物。骨化三醇和合成维生素D类似物增加血清钙和磷的浓度，这可能在治疗前引起高磷血症患者的转移性钙化和血管钙化。

        (4)我们在开始静脉注射骨化三醇时，每次透析期间一般为0.5至1 mcg，具体取决于钙，磷和iPTH浓度。 例如，如果患者的血清钙或磷在正常范围内的高位，那我们尽可能应用低剂量(比如，0.5mcg)。 较高的起始剂量可用于血清钙或磷较低的患者。

        (5)我们通常每4-8周进行剂量调整。对骨化三醇补充剂有反应的患者通常在治疗的前3至6个月内显示出血浆iPTH浓度的显着降低。间歇性骨化三醇的最大耐受剂量约为6mcg /周。

        (6)如果血浆钙水平接近正常范围或患者出现轻度高钙血症(9.5到10.2 mg / dL [2.37到2.55 mmol / L])，骨化三醇或合成维生素D类似物的剂量应减少50%或停止。

        (7)如果钙超过10.2 mg /dL(2.55 mmol / L)，应停用骨化三醇或合成类似物。在解决高钙血症后，骨化三醇可以原始剂量的一半重新开始，或者开始西那卡塞治疗。

        什么时候考虑应用西那卡塞(cinacalcet)?

        西那卡塞(cinacalcet)是一种拟钙剂(calcimimetics)，可以增加甲状旁腺钙敏感受体(CaSR)对钙的敏感性，而CaSR可以减少甲状旁腺的增生和PTH的分泌。因此西那卡塞有降低PTH和钙磷浓度的作用。

        (1)应用骨化三醇但PTH没有达到目标的患者，并且患者的钙浓度>8.4 mg/dL时，这时我们可以加用西那卡塞。

        (2)如果在应用了最大限度的降磷措施后，患者的血磷 ≥5.5 mg/dL (≥ 1.78 mmol/L)或者血钙 ≥9.5 mg/dL (≥ 2.37 mmol/L)并且iPTH持续升高，这时我们也可以加用西那卡塞

        应用西那卡塞(cinacalcet)，应该注意哪些问题?

        西那卡塞一般的初始剂量为30mg/天，我们可以逐步提高到60，90，和180 mg/天。剂量可以每4周提升一次直到达到目标值。下面有几个问题需要我们特别注意：

        (1)如果患者的血钙 <8.4 mg/dL(< 2.1mmol/dL)，我们不考虑使用西那卡塞，因为它可以降低血钙。这些病人应该使用骨化三醇。

        (2)研究显示西那卡塞并不能改善患者(至少在65岁以下的人群中)的死亡率和心血管的风险。但是有研究显示西那卡塞可以降低甲状旁腺切除术的风险。

        (3)西那卡塞的副作用有：低钙血症和胃肠道的症状。

        参考文献：

        Management of secondary hyperparathyroidismin dialysis patients – uptodate.

        Management of hyperphosphatemia in chronickidney disease – uptodate.