读医学网

发热性中性粒细胞减少（FN）指腋下温度升高 >38.5 ℃，持时超过 1 小时，同时绝对中性粒细胞计数（ANC）<0.5×10⁹/L。让我们一起来学习一下 ESMO 指南中关于粒细胞集落刺激生长因子（G-CSF）和造血生长因子（?hGFs）的应用。

FN 的发生率和死亡率

除了急性白血病外，恶性肿瘤标准剂量化疗时中性粒细胞计数降低发生率较高，FN 的发生率（10%～57%）及死亡率（0～7%）则相对较低。WHO 4 级白细胞减少、WHO 3/4 级感染者 FN? 发生率分别为?2%～28%、16%。

使用 hGFs 预防 FN?

非高危发生 FN 或中性粒细胞减少相关并发症的患者不需使用粒细胞集落刺激生长因子（G-CSF），也不推荐使用 hGFs 治疗 FN，除了高危如脓毒血症、组织感染和粒细胞减少时间延长等。非中性粒细胞减少引起的发热患者，如社区或医院获得性肺炎，不适宜上述治疗。

使用 hGFs 标准治疗的特殊情况

初级预防：放化疗致骨髓造血贮备减少 >20%（见表 1）、HIV、年龄 ≥ 65 岁使用治愈性化疗方案、剂量减低对治疗结果不利。

次级预防：继续治疗反复感染并可能威胁生命；剂量低于最低使用要求；化疗延迟；因治愈率、生存下降致依从性下降。

治疗高危 FN：延长（超过 7 天）的 FN、低血压、脓毒血症、肺炎或真菌感染。

表 1 导致 FN 风险达 20% 的化疗方案?

膀胱癌	MVAC（氨甲喋呤，长春碱，阿霉素，顺铂）；TC（紫杉醇，顺铂）
乳腺癌	TAC（多西他赛，阿霉素，环磷酰胺）；剂量-密度 AC/T（阿霉素，环磷酰胺，紫杉醇）
宫颈癌	TC（紫杉醇，顺铂）
胃癌	DCF（多西他赛，顺铂，氟脲嘧啶）
头颈癌	紫杉醇，异环磷酰胺，美司那，顺铂
非霍奇金淋巴瘤	CHOP-14； ICE ；RICE； DHAP（地塞米松、顺铂、阿糖胞苷）
非小细胞肺癌	DP（多西他赛，卡铂）
卵巢癌	拓普替康
肉瘤	MAID（美司那，异环磷酰胺，足叶乙甙，阿霉素）
小细胞肺癌	CAE（环磷酰胺，阿霉素，足叶乙甙）； 拓普替康
睾丸癌	VIP（长春碱，异环磷酰胺，顺铂）

使用 G-CSF 预防 FN?

化疗结束后 24～72 小时开始 G-CSF 5 μg/Kg/d 皮下（s.c.）注射，直至 ANC 恢复并稳定（但无需超过 10×109/L）。单次培非格司亭 s.c. 注射，剂量 100 μg/Kg（个体化）或是总量 6 mg（通用方案），二者等效。

1. 适应症

有争议：自体 PBSC TPL、ALL

使用 G-CSF：自体骨髓抑制、异体骨髓移植、移植失败、3～10 Gy 由于骨髓衰竭可能导致死亡放射损伤?

不使用 G-CSF：AML、MDS、＜3 Gy 护理得当持续生存和＞10 Gy? 由于其它器官（如胃肠道）损伤可致死的放射损伤、胸部行放化疗治疗期间（骨髓抑制相关并发症和死亡风险增加，化疗前或化疗同时使用?G-CSF? 会增加血小板下降的风险。女性乳腺癌化疗：某些情况下急性髓系白血病（AML）和骨髓增生异常综合症（MDS）的发病风险增加，虽然绝对风险很低但获益超过了风险）。

2. 高危情况下使用 G-CSF 和培非格司亭

治疗急性白血病时自体和异体干细胞移植（TPLs）导致 FN 风险增加，并可出现潜在致死性并发症。

高危情况下 FN 的发生率：自体和异体外周血干细胞（PBSC）TPLs 和骨髓 TPL 时以及移植失败时可常规发生 FN；35%～48% AML 诊断时和 13%～30% 急性淋巴细胞白血病（ALL）诱导化疗时可发生 FN。

死亡率：自体 TPL 时 0～10%；异体 TPL 时变化很大；移植失败时 80%；AML 诊断前 2 个月 20%～26%；ALL 诱导化疗期为 2%～10%。

3. 自体干细胞 TPL 后使用 G-CSF

骨髓 TPL：使用 hGF 可延迟至第 5～7 天，推荐 G-CSF 剂量 5 μg/Kg/d。
PBSC TPL：可以短时间恢复 ANC，但不能转化为临床获益，对标危患者不推荐使用。

4. 异体 TPL 后使用 G-CSF

骨髓 TPL 后应用 G-CSF 是合理的，但只有 ANC 恢复才有临床获益，TPL 后第 5～7 天开始治疗。

PBSCs 动员

1. 自体 PBSC：hGFs±化疗有效，推荐剂量 G-CSF 10 ?μg/Kg/d，采集前持续 7～10 天。hGF 动员 PBSCs 在 ANC 恢复方面优于骨髓干细胞联合输注后 hGFs。

2. 异体 PBSC：其优势是便利、ANC 恢复快、不增加急性移植物抗宿主病，PBSC 后快速的 ANC 恢复可与骨髓干细胞媲美，推荐剂量 G-CSF 10 ?μg/Kg/d，采集前持续 7～10 天，可加用化疗。