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【一般资料】

患者，男，59岁，工厂职工

【现病史】

因“右小腿瘙痒、破溃伴红肿17天”于2014年5月14日10:20入住我科。

2014年04月27日患者无明显诱因出现右小腿胫前瘙痒不适，无心慌、心悸胸闷等不适，不伴头昏痛、胸痛及呼吸困难，无畏寒发热及恶心、呕吐，无夜间盗汗、纳差、乏力及进行性消瘦，无腹痛、腹胀、腹泻、便血及尿频、尿急、尿痛、腰痛、排尿困难及肉眼血尿，无四肢抽搐及大小便失禁。自行用手搔抓将皮肤抓破，并出现红肿、无疼痛，未引起重视，未予特殊处理，此后出现左颈部瘙痒发红，仍自行搔抓后破溃，并伴发热、食欲下降、乏力等不适，于5月2日来我科门诊求治“诊断为：1、菌血症2、左颈部、右小腿蜂窝织炎”建议患者住院进一步治疗，患者签字拒绝，后果自负，在门诊经“头孢唑肟纳抗炎对症治疗后”，局部瘙痒、红肿有所减轻，发热及乏力缓解，因患者家住长寿遂到小区附近“利民诊所继续输入头孢类药物”（具体名称及剂量无病历记载），后因有事又到重庆西南医院门诊开药“硫磺软膏外用”处理，左颈部瘙痒消失，局部皮肤愈合，右小腿红肿瘙痒缓解不明现，于今日再次来我科门诊求治，以“右小腿蜂窝织炎”收入我科住院治疗，自发病以来精神、食欲稍差，夜间入睡尚可，大、小便正常。

【查体】

T:36.4℃P：78次/minR：20次/minBP：120/60mmHg步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中。胸廓似呈桶状，肋间隙稍增宽，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形及压痛，四肢无畸形，右小腿中下段前侧半红肿明显，边界清楚，皮温升高，部分皮肤破溃已结痂，局部干燥无痂下积液，触摸时感瘙痒不适，无触痛，足背动脉搏动与对侧一致，远端无麻木及感觉异常，左颈部、双前臂、下肢可见多处皮肤抓痕及色素沉着，双足趾见可见明显的脱屑，第4、5趾间皮肤发白潮湿，未闻及明显异味，四肢关节活动正常，无功能障碍。

【辅助检查】

暂缺。

【入院诊断】

考虑为：一、右小腿急性蜂窝织炎依据：1、右小腿瘙痒、破溃伴红肿17天2、查体：右小腿中下段前侧半红肿明显，边界清楚，皮温升高，部分皮肤破溃已结痂，局部干燥无痂下积液，触摸时感瘙痒不适，3、待进一步行血常规检查证实，故诊断；二、四肢过敏性皮炎依据：1、有四肢瘙痒史2、查体：双前臂、下肢可见多处皮肤抓痕及遗留的色素沉着，故诊断；三、双足足癣依据：1、双足瘙痒不适数年2、查体：双足趾见可见明显的脱屑，第4、5趾间皮肤发白潮湿，未闻及明显异味，故诊断明确；

【鉴别诊断】

一、右小腿脓肿形成依据：1、右小腿瘙痒、破溃伴红肿17天2、查体：查体：右小腿中下段前侧半红肿明显，边界清楚，皮温升高，部分皮肤破溃已结痂，局部干燥无痂下积液，触摸时感瘙痒不适，未扪及确切波动感，故可基本排除；二、过敏性荨麻疹依据：1、有反复四肢瘙痒史2、发生瘙痒时无明显诱因3、查体：双前臂、下肢可见多处皮肤抓痕及遗留的色素沉着，右小腿红肿区域边界清楚，未突出体表，皮温升高，故可排除之。

入院后予以头孢呋辛1.5tid抗炎、西替利嗪、非那根、葡萄糖酸钙抗过敏等对症治疗，同时完善相关的三大常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖等辅助检查，在检查及治疗的过程中发现其他新的问题在与患者及家属沟通，密切观察患者的恢复情况，以上治疗方案均按照疾病诊疗指南外科学分册P3-4实施。

【查房记录】

查看患者及辅助检查后指出：

1、老年男性，外伤史明确2、左足外伤后红肿疼痛进一步加重伴溢脓3、同时伴有畏寒、精神差、纳差、乏力等感染中毒症状4、查体：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，左下肺呼吸音低，并可闻及湿罗音，右肺可闻及哮鸣音及痰鸣，左小腿中段以下均不同程度肿胀，以左足明显，内侧缘中段可见直径约0.7cm皮肤破溃，挤压时可见脓性液体流出，周围组织部分发白，扪及空洞区域直径约4cm，皮温升高，触痛明显5、长期吸叶子烟及慢支炎肺气肿病史6、左足X片未见骨折、脱位及骨质改变；胸部X片示：双肺间质性改变、肺气肿。心脏彩超示：左室舒张功能减退，主动脉瓣及二尖瓣钙化。心电图示：极度顺钟向转位。双下肢彩超示：双下肢动脉硬化闭塞症。根据上述病史、查体、辅助检查及既往史诊断：1、脓毒血症2、左足脓肿3、慢支炎肺气肿伴肺部感染4、老年性心脏瓣膜病变5、双下肢动脉硬化闭塞症示十分明确的。应警惕有无急性骨髓炎可能，现予以急诊在神经阻滞麻醉下行脓肿切开引流术，若术中见脓性分泌物粘稠及大量出血则予以油纱填塞处理，同时探查是否已破坏关节囊及骨组织，反之则予以威克伤负压封闭引流促进肉芽生长，同时予头孢唑肟钠、甲硝唑抗炎，氨茶碱、氨溴索祛痰、雾化控制肺部疾病，贝科能支持等对症治疗，密切观察患肢血供及患者恢复情况。

病例来源：爱爱医