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【一般资料】

女，56岁。

【主诉】

因间歇性右上腹及肩胛背部疼痛6年余，时有腹胀，食欲缺乏，近期疼痛加剧，伴恶心、呕吐胃内容物1天入院。病程中无畏寒、黄疸等，尿、便正常。

【查体】

皮肤无黄染，左锁骨上方可触及增大的淋巴结，约黄豆大小，心肺腹查体未见异常。B超检查示胆囊萎缩，4 am×3 am×2 am大小，壁增厚，胆囊内充满多个光团，其后伴声影，肝脏无异常回声。CT检查示胆囊体积缩小，囊壁增厚不光滑，囊内有数个大小不等的高密度结节，肝脏大小、胆管均正常，考虑胆囊萎缩，胆结石。行血相关生化、x线胸片、心电图检查均正常。

【诊断】

诊断为萎缩性胆囊炎并胆结石。行胆囊切除术，术中见胆囊壁厚，质硬，内充满结石。

【术后病理报告】

胆囊低分化腺癌。免疫组化示：CgA(+)，CK混(+)，CD (一)，CD20(一)，CD68(一)，CD30(一)，Mammaglobin(一)，ER(一)，PR(一)，TdT(一)。为进一步诊治转上级医院。CT检查报告：胆总管扩张，直径约11 mm，增强扫描管腔及周围未见异常强化影，肝脏、脾脏、胰腺、双肾及横结肠未见异常。重阅我院病理蜡片，修正诊断为胆囊小细胞癌(侵及胆囊全层)，伴淋巴管瘤栓形成。小细胞癌为一种高度恶性肿瘤，予化疗。随访3个月病情未见异常变化。

【讨论】

【病理特点】

小细胞癌属神经内分泌癌，发生于胆囊者非常罕见。小细胞癌的癌细胞核细、细胞较小，呈小圆形或多边形，胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等物质，引起类癌综合征。但胆囊小细胞癌多不伴类癌综合征，血清学肿瘤标志物亦常无明显升高，确诊主要依靠病理检查及免疫组织化学检查。本例无类癌综合征表现。胆囊小细胞癌的确切来源尚不明确，其他类型恶性肿瘤合并小细胞内分泌癌者国内外文献均有报道。小细胞癌分化部分可向腺癌、鳞癌等方向分化，因而易致误诊。

漏诊原因

【B超检查漏诊原因】

①满足于一种疾病的诊断，而忽略另一种疾病的诊断；②对胆囊肿瘤囊壁局限或弥漫性不均匀增厚，以颈部或体部更为明显，回声强弱不均匀的特点认识不足，警惕不高造成漏诊。

【CT检查漏诊原因】

①忽略患者囊壁增厚不光滑、增生等声像图改变的超声图像，未做CT增强扫描检查；②满足于胆结石的诊断。

【防范漏诊的措施】

【彩超检查】

胆囊壁不均匀增厚，胆囊腔内形态位置固定、不同回声强光团，后方不伴声影，为胆囊癌的超声特点。超声对微小病变识别力强，但对定性诊断有一定局限性。因此胆结石合并萎缩性胆囊炎时，应高度重视胆囊瘤的可能；另外，彩超检查可弥补普通B超检查的不足，通过检测胆囊病变区血流变化，有助于胆囊良、恶性病变的鉴别诊断。一般以血流速度>20．0 cm／s作为胆囊癌诊断标准=有报道彩超能够发现<5 mm的早期胆囊癌 。

【 CT检查】

①全面掌握胆囊癌的CT形态学特征，注意对强化扫描过程中结节灶出现的密度、时间进行综合分析；②遇有慢性胆囊炎的患者，不能满足于胆结石和慢性胆囊炎的诊断，当胆囊壁不规则增厚或超声显示不清时，应想到胆囊癌的可能。文献报道65％～90％的胆囊癌合并结石，结石长期慢性刺激，可使黏膜上皮在损伤过程中出现上皮异型化，即单纯增生一不典型增生一原位癌一浸润癌 ；③严把CT扫描关，层厚调整为2 ～3 trim有利于发现病灶。

【病理学检查】

①系统把握胆囊肿瘤细胞形态学、组织学的特征；②掌握胆囊小细胞癌的细胞组织学特点，癌细胞较小，呈小圆形或小多边形，排列成巢状或假腺样结构和菊样结构；③胆囊低分化腺癌细胞呈立方形或矮柱状，大小不一，形态不整，排列呈扩张的腺管状，有乳头突起或成条索状和片状。

【预后】

由于胆囊小细胞癌非常罕见，目前对其治疗尚无统一定论。小细胞癌预后差，文献报道胆囊小细胞癌平均存活10．7个月，最短3个月，最长25个月 。故早期发现、早手术并采取化疗等综合治疗措施可使小细胞癌预后有很大改善，提高患者的生存率。

【参考文献】

[1]余云，崔东旭．胆囊癌的早期影像学诊断方法[J]．中国实用外科杂志，1997，17(9)：526—528．

[2] 卢延，张雪哲．胰胆CT与MR[[M ．北京：人民卫生出版社，2002：151．155．

[3] 石景森，刘刚，于跃利，等．原发性胆囊癌的早期诊断[J]．中华肝胆外科杂志，2000，6(6)：436-438

病例来源：爱爱医