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【一般资料】

患者女性，66岁，

【主诉】

因“左上腹痛2天，加重伴恶心、呕吐3小时”急诊入院。

【现病史】

患者入院前2天因进食肥肉、鸡蛋、饮食过饱及劳累出现左上腹隐痛，未引起重视；3小时前于夜间睡眠中突然出现左上腹剧烈疼痛，呈持续压榨性，向剑突部位放射，伴胸闷、出汗较多；20分钟前曾在家自服“硝酸异山梨酯（消心痛）10mg”，无效，5分钟前含服“硝酸甘油0.5mmg”，疼痛仍不能缓解，并伴恶心、呕吐。无胸痛、心悸、气促、咳嗽、咯痰、腹泻及小便异常等。

【既往史】

既往有“冠心病”10年，“高血压病”20年，血压最高22.5/13.5kPa，无心肌梗死病史；近2年来经常服用“硝酸异山梨酯”等药物治疗。否认糖尿病病史。

【体格检查】

入院查体：T 37.2℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 18.5/10.5kPa。平车推入院，神志清，急性痛苦病容，精神较差， 肥胖体型，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇稍紫绀。颈无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界向左扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，左上腹及中上腹轻度压痛，以左上腹为主，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，阑尾区无压痛及反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。

【辅助检查】

血常规：Hb 150g/L，RBC 4.96×1012/L，WBC 10.5×109/L，N 0.72，L 0.26，M 0.02，PLT 303×109/L。尿、粪常规正常。肾功能、电解质、血浆蛋白、血脂正常。随机血糖8.6mmol/L。乙肝三系统阴性。肝功能：ALT 232U/L，总胆红素30.3umol/L。血、尿淀粉酶正常。发病4小时测心肌酶谱：AST 329U/L，LDH 350U/L，均升高；CK、CK-MB均正常。急诊心电图示：V1-V3 Qs型，V2 ST段抬高0.2mV，提示AMI？胸部X线正位片：双肺正常，心界扩大。B超示：胆囊不显影。

【讨论】

1、诊断和鉴别诊断

2、进一步检查

3、治疗

病例来源：爱爱医论坛