发布时间:2014-05-15 09:49 类别:外科病例 标签:病史 泌尿系 压痛 小便 泌尿系感染 来源:爱爱医论坛
一般资料:患者,女性,38岁,已婚,汉族,本地人,电子厂工人,体重43kg,身高150cm.
主诉:尿急、尿频一月,加重一周
现病史:患者一个月前无明显诱因出现尿急、尿频,一开始白天2——3小时解一次小便,饮水多时小便更加频繁,夜间小便3——6次,只要醒来就要解小便,最近一周每半小时——2小时解一次小便,今天10——20分钟小便一次,每次尿量多少不定,少的时候就是几滴尿液,无尿痛,无口渴、口干感;无发热、畏寒;无腰酸、腰痛;无明显小腹坠胀感。3天前因症状加重到我处就诊,拟诊泌尿系感染?由于患者拒绝做尿常规检查,直接给予头孢呋辛酯胶囊、三金片口服,服药3天症状未见缓解,自诉由于昨晚过性生活之后症状加重,小便频频,再次来就诊。平素夜尿多,发病来食欲可,大便正常,睡眠差,体重无增减。
既往史:否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、泌尿系结石病史。有慢性胃炎病史。
个人史:出生于本地,无重大手术史,无输血史,否认外伤史。
经带胎产史:LMP2012年11月2日,平素白带量少,无异味,经型:16岁7天/30天,经量中,偶有痛经。生育史:G4P2,足月顺产1,剖腹产1,人流2次,2007年行剖腹产术,至今一直未行输卵管结扎术,未上环,采取体外排精的避孕方式。
家族史:无特殊,否认糖尿病、高血压家族史。
体格检查:
体温36.5°C 血压110/80mmHg 心率80次/分 呼吸18次/分
发育正常,营养中等,精神状态可,腹部平软,无压痛、反跳痛,麦氏点无压痛,肾区无叩痛,双下肢无水肿。
妇检:外阴已婚已产式,无潮红,未见赘生物,尿道口无红肿,无尿道肉阜,挤压尿道口无异常分泌物排出,阴道畅,未见阴道前后壁膨出,分泌物量少,阴道粘膜无充血、水肿,宫颈常大,轻度糜烂,无举痛,宫体无压痛,双侧附件无压痛,输卵管无增粗,未触及明显包块。
辅助检查:今年3——4月份做过泌尿系B超未发现泌尿系结石
2012年11月15日尿常规、白带常规检查提示正常
讨论:
1、请问该患者如何诊断?如何处理?
2、进一步检查?
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