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【一般情况】

男、67岁、农民

【主诉】

右下腹疼痛3+天

【现病史】

患者入院前3天，无明显诱因出现右下腹疼痛，呈持续性隐痛不适，无放射痛，伴恶心无呕吐。无畏寒、发热，否认肛门停止排气排便，否认尿急、尿频、尿痛等症状，2小时前病员在当地卫生院诊断“阑尾炎”，急诊行“阑尾切除术”，当地手术医生术中发现“阑尾继发性炎症，腹腔积脓”考虑腹腔有其它疾患。为进一步诊治，术后转入我科。

【既往史】

既往体健，无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、外伤史，无青霉素、磺胺等药物过敏史，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。生于当地，无疫区居住史，吸烟20支/日，偶饮酒，无毒物、放射物接触史，无冶游史；

【婚姻史】

已婚。

【家族与遗传史】

否认家族中有类似病史及遗传性疾病史。

【体格检查】

体温：37.0℃脉搏：70次／分呼吸：20次／分血压：130／80mmHg神志清晰，发育正常，营养良好，急性病容，表情痛苦，自主体位。皮肤黏膜无黄染，毛发分布正常，皮肤弹性好，无皮下结节、瘢痕，无皮下出血、皮疹，无淤点、淤斑，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆对光反射正常。耳廓正常，无听力障碍，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通气良好，无副鼻窦压痛。口唇正常，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音，颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤传导正常，语音传导正常。无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置正常，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心率70次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部稍隆，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹壁接血浆引流管一根，引出少量淡血性液体。右侧腹压痛，有反跳痛，肌张力稍高，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区稍叩痛，脾浊音区正常，胆囊区叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音2次/分。腹部未闻及血管杂音及摩擦音。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如。肛门生殖器未查见异常。神经系统：语言流利，理解力、计算力、定向力正常，痛、温、触觉正常，四肢肌力、肌张力未见异常，脑膜刺激征阴性，病理征未引出。

【实验室检查】

Wbc:7.09x109，NEU:92.6%,LYN4.7% , EOS:0%。Hb:88g/L，PLT 73x109。肝功：GGT180.8u/L Alb 32.40g/L，TBIL、DBIL正常。肾功正常。血淀粉酶、电解质正常，入院第3天腹部DR示结肠梗阻，反应性肠充气，腹腔彩超示，胆囊炎性改变，胆囊增大（10x3.2cm），主胰管扩张（0.3cm），胆总管扩张（1.2cm），右膈下包裹性积液，腹腔积液，入院后第5天复查入院后查血常规：Wbc:4.67x109，NEU:71.90%,LYN16.52% , EOS:1.30%。HB:96.00g/L，PLT 129x109/L。肝功肝功：ALT69.3U/LALP245.2U/L GGT433.1U/L AST69.7U/L TP58.9 g/L Alb 31.3g/L。AFP(-) CEA (-) CA19-9(-) CA12-539.80U/ml。HCV(-)抗-HIV(-) TPPA(-) 两对半：HBsAb(+) 余（—）

病例来源：爱爱医论坛