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【一般情况】

姓名：XX性别：男年龄：66岁民族：汉族婚姻：丧偶XX职业：

【主诉】：

黄疸伴皮肤瘙痒、间断性下腹部疼痛2个月。

【现病史】：

患者于2个月前无明显诱因出现全身皮肤粘膜及巩膜黄染，逐渐加重，伴皮肤瘙痒，间断性下腹部疼痛，伴食欲下降，无反酸烧心，无恶心呕吐，无畏寒发热，小便颜色逐渐加深，现排浓茶水样小便，大便颜色逐渐变浅，后排白陶土样大便

【既往史】：

平素体健，无“高压”，“糖尿病”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。

【个人史】：

生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，吸烟30余年，现已戒烟，无饮酒史。无放射物、毒物接触史。

【婚育史】

23岁结婚，配偶因意外事故过世，育1子1女，均健在。

【家族史】：

父母过世，死因不详、兄弟姐妹体健，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。

【体 格 检 查】

T 36.5℃，P 64次/分，R 16次/分BP 138/84mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，舌体运动灵活，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大，心率64次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查详见专科检查。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢无水肿。肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。 专科检查：全身皮肤粘膜及巩膜黄染，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹肌软，下腹部压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

【辅 助 检 查】

上腹部CT肝内胆管扩张、胆囊增大

【初步诊断】：

1.梗阻性黄疸2.肝门部胆管癌

【讨论内容】：

1.病人的诊断与鉴别诊断 2.病人下一步治疗计3.预后？

病例来源：爱爱医论坛(含图)