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【一般资料】

患者女性，53岁，

【主诉】

因“腰骶部胀痛3年余，加重伴右下肢疼痛麻木3天”入院。

【现病史】

患者自诉缘于3年余前无明显诱因下出现腰骶部酸胀不适症状，呈间歇性胀痛，程度轻-中度，夜间疼痛较明显，久行、久坐时诱发疼痛加重，休息后缓解，无畏寒、发热，无午后潮热盗汗、无肢体乏力，无间歇性跛行，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等症状，疼痛与天气变化无明显相关，曾于我院门诊诊治（具体不祥），治疗后有所好转，但仍反复发作，3天前上述症状加重并可放射至右下肢，出现右下肢胀痛麻木不适，为进一步诊治，今日到我院就诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院。患者发病以来，否认胸闷心悸，否认恶心呕吐，否认畏寒发热，否认腹胀腹痛，否认头痛头昏，否认其它不适。患者目前精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。否认近期有明显体重减轻史。

【既往史】

既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无高血压、心脏病、糖尿病病史，否认外伤、手术史，否认输血及血制品史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

【体格检查】

生命体征平稳，神志清醒，自动体位。表情平静，心肺腹无明显异常。腰椎生理曲度存在，双侧竖脊肌张力紧张，L3-S1棘突及两侧棘旁压痛，可放射至右下肢，双侧骶髂关节处及坐骨神经出口处无压痛，右小腿外侧压痛，右下肢直腿抬高试验（+30°），右侧"4字"试验阴性，双侧膝反射对称引出，右小腿外侧皮肤浅感觉稍减退，右足第一趾背伸力减弱，右足背伸肌力稍弱，双下肢肌力及肌张力正常，病理征未引出，余肢体未见异常。

【辅助检查】

腰椎正侧位片示：1、腰椎骨质增生；2、L4椎体轻度前滑脱。腰椎MRI回示：1、腰椎退行性变；2、L4椎体I度滑脱；3、L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出，L4/5水平椎管及椎间孔狭窄；4、L5/S1椎间盘向右后方突出，右侧椎间孔狭窄，右侧神经根受压。

【处理】

已行腰椎连续硬膜外阻滞4天及小针刀松解治疗，症状有所缓解，但平卧时右下肢仍有胀痛不适症状，以右侧小腿外侧明显。

病例来源：爱爱医论坛(含图)