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【一般资料】

患者女性，67岁，

【现病史】

1月前，因外伤致腰椎压缩性骨折，双下肢酸痛，可以站立、行走。在当地治疗，给予戴腰围，口服解热镇痛药物。服药后有上腹部不适症状，后渐出现发热、腹痛，体温最高达39.5，寒战，当地退热治疗可维持24-48小时正常体温。腹痛以双侧下腹部为主，呈持续性钝痛，无腰背部放射。当地抗炎治疗效果差，腹痛持续。1个月来，寒战、高热、腹痛症状持续存在，为求彻底治疗住我院。

【体格检查】

查体：慢性消耗病容，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，听诊无干湿性罗音。心脏听诊无异常。腹部平坦，右上中腹部压痛明显，有反跳痛，腹肌抵抗，腹部其他部位轻压痛，右下腹轻微反跳痛。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，双肾区叩击痛明显，肠鸣音弱。四肢检查未见异常。

【辅助检查】

彩超：阑尾炎性行改变；肝囊肿；胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管、膀胱、子宫附件未见异常。腹腔无积液。 CT ：肝囊肿；肝内钙化灶；右侧胸腔少量积液。X线片：胸、腹部未见明显异常。血常规：白细胞13.1；血红蛋白90，中性粒细胞84.5。 肿瘤标记物除CA125 73.1外其他均正常。生化：碱性磷酸酶126，血钾2.9,。 尿常规：白细胞++，红细胞0-6

【治疗】

患者入院后考虑腹腔感染，给予抗生素联合应用，补液及营养支持治疗，临床症状无好转，体温最高达39.3，吲哚美辛栓纳肛，体温可稍下降，数小时后再度升高。腹部症状、体征无改善，并出现恶心、呕吐、腹泻，因患者始终有右中上腹压痛、反跳痛，并有口服解热止痛药物史，考虑有胃穿孔致腹腔感染可能，反复查腹部彩超、CT，并行胃镜检查，均未发现明显异常。但是，患者胸腔积液增多，双侧。胸部CT：双侧胸腔积液。

【讨论】

结合患者病史及腹部体征，腹腔感染可能性较大，但各项检查未能明确诊断。双肾区叩击痛阳性，尿常规：白细胞++，红细胞0-6，考虑急性泌尿系感染可能（肾盂肾炎），但患者无泌尿系感染之尿急、尿频、尿痛等症状。双侧胸腔积液考虑肺部感染，但无呼吸道症状，且胸片、CT检查不支持。全身感染不排除，但无相关证据，血、尿细菌培养均阴性。

【求助】

请各位指点该患者可能的诊断，指导后期诊治！！谢谢！！

病例来源：爱爱医论坛