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31岁白人男性，职业厨师

【主诉】

因突发剧烈针刺样上腹痛入急诊。

【现病史】

上午一般状况良好，中午开始出现上述不适。伴有恶心、寒颤、发热。不伴呕吐、腹泻。他感到燥热并且步行时腹痛加剧，需要经担架抬入。

【既往史】

既往消化不良显著。因肌肉疼痛服用阿司匹林。否认药物过敏史。吸烟10年，1包/日，逢社交活动饮酒。否认家族遗传病史及相关病史。

【查体】：

病人表情痛苦，心率120次/分，血压120/70 mmHg,血氧饱和度96% 鼻导管吸氧2 L/min）。头、颈查体正常。胸部查体通气良好、心音正常。腹部查体浅触诊触痛明显。肠鸣音存在。上腹部肌肉强直有叩痛。直肠指诊压力感和不适感；但不伴疼痛、未触及包块、无便中带血。

【讨论】

1. 在急诊室对该病人应首先做何处理？

该病人明显处于病态。为急腹症的表现。先不考虑具体诊断，有观点认为大多数急腹症靠手术探查才可明确诊断。该病人需要：

o 两个外周静脉置管。

o 晶体补液。

o 放置鼻胃管。

o 放置导尿管。

o 弹性袜和持续小腿按压装置。

o 血液检查：包括全血细胞计数、血浆电解质、尿素、血肌酐浓度、国际标准化比值（INR）和交叉配血。

o 使用广谱抗生素。

2. 你需要要求什么影像学检查？

对于急腹症的病人在手术探查之前事实上不需要大量的影像学检查。如果临床症状很重，可行立位胸片、立位腹平片和卧位腹平片检查。现今，随着快速多层CT的发展，获得CT影像学资料的时间也不会延误病人的手术。

3. 该病人的胸片有何异常？

右膈下游离气体提示中空脏器穿孔。

4. 针对这个病例，前三位可能的诊断是什么？

前三位诊断是十二指肠溃疡穿孔、胃溃疡穿孔和憩室炎穿孔。

人群中十二指肠溃疡的发生率为 6 – 15%.虽然大多临床表现不重，但易合并穿孔、出 血和幽门梗阻。主要有两大病因：幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）感染和非甾体抗炎 药（NSAID）的使用。吸烟被认为是十二指肠溃疡的危险因素， 但饮酒与饮食是危险因素的证据相对不足。

5. 选择什么样的手术修补十二指肠溃疡穿孔？

修补十二指肠溃疡穿孔通常选用网膜补片覆盖穿孔。有经验的外科医生可选择微创腹腔镜手术修补穿孔，但全腹污染需要紧急开腹探查。

病例来源：爱爱医论坛(含图)