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【主诉】

患者，邱xx，男性，70岁，以"右上腹疼痛20余天"为主诉于2010-12-28 11:30由门诊拟" 腹痛待查：胰腺炎？胆道感染？"收住入院。

【病例特点】：

1.患者男性，70岁；

2.【现病史】

缘于入院前20余天无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加剧，无放射它处，伴恶心，呕吐胃内容物1次，呕吐非喷射性，吐后疼痛缓解，伴腹胀，无畏冷、发热，无嗳气、返酸，无呕血及排黑便，无眼黄、皮肤黄、小便黄，于我院住院，诊断为“急性胰腺炎、慢性胆囊炎，胆石症、肝损害”，予“头孢他定、加替沙星、善宁、泮托拉唑”等治疗9天，腹痛好转自动出院，出院后右上腹仍有闷痛不适，无呕吐、腹泻，无畏冷、发热，今求诊我院门诊，为进一步诊治，拟上述诊断收住本区。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，体重无明显减轻，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无尿频、尿急、尿痛，无血尿。右上腹持续性疼痛，口干苦，大便调，小便自利，寐欠安。

3.【既往】有慢性胆囊炎病史30余年。

4.【体格检查】：

T 36.6℃ P 78次/分 R 19次/分 BP 96/60mmHg

神志清楚，痛苦面容，体形适中，发育正常，营养中等，步行入院，气息平稳，语声清晰，对答切题，未闻及异常气味，被动屈曲体位，查体合作。舌淡暗，苔黄腻，脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。下颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹肌软，未扪及包块，中上腹偏右压痛明显，无反跳痛。肝脾肋下未触及，莫菲氏征阳性，麦氏点无压痛。肝区有叩击痛，双肾区无叩击痛。双侧肋腰点、上输尿管点无压痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。神经系统检查：双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

5.【辅助检查】：

入院急查血常规：WBC 6.1×109/L，NEU 60.2%。急诊八项:GLU 7.9mmol/L，血淀粉酶：200IU/L，尿淀粉酶：1992IU/L。彩超（2010.12.28 本院）胆囊肿大，胆总管结石并胆总管扩张，肝胰脾未见明显异常。

【初步诊断】：

急性胰腺炎，胆石症并感染，慢性胆囊炎。

【治疗】

予奥曲肽抑制胰液分泌、头饱他定及左氧等抗炎、营养支持等治疗4天后转外科手术。

【2011年2月23 】

患者，邱xx，男，71岁，以“排稀便1个月，加剧2天。”为主诉由门诊拟“1.胰十二指肠切除术后2.慢性腹泻：吸收不良综合征，胰原性腹泻？”于2011年2月23日20：04扶入院。

患者于2个多月前因腹痛求诊我院，诊为“胰腺炎”，查B 超示“胆囊肿大，胆总管结石并胆总管扩张，肝胰脾未见明显异常”，遂于今年6月转外科行“胰、胆、十二指肠及胃大部切除术”，术后恢复良好出院。30天前因排便不畅，自服通便药后出现排稀水样便,一日排6-9次，色黄量不多，带食物残渣，无排粘液便，无排脓血便，无腹胀腹痛，小便次数较平日略有减少。未经诊治，半个月前患者腹泻加剧，排水样便，日排10-15次，色白带黏液量少，伴里急后重。就诊于xx医院门诊，经输液（具体不详）治疗后，无明显好转，2天前患者在院外诊所静滴“果糖”后出现腹泻加剧，日排20-25次，色白带黏液量少，伴头晕，呕吐，视物旋转，乏力纳呆，无畏冷发热，无腹胀腹痛，就诊我院，门诊拟“1.胰十二指肠胆囊及胃大部切除术后。2.慢性腹泻：吸收不良综合征，胰原性腹泻”收住我科。发病以来腹泻，头晕，乏力，神清，精神睡眠欠佳，纳差，小便少，体重较前明显减轻。入院查体：T 36.7℃ P 75次/分 R 20次/分 BP 80/58mmHg 神志清楚，形体消瘦，营养重度不良，精神差，扶送入院，体检合作，对答切题。皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，五官端正，口唇稍干燥，舌淡苔白腻，脉细，颈软无抵抗，胸廓无畸形，胸廓触诊哭颤对称，无增强或减弱，双肺部叩诊清音，双肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区末见隆起，未触及震颤，心尖搏动点位于左锁骨中线与第五肋间连线内0.5cm处，心界叩诊不大，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。舟状腹，中腹部可见一纵行长约18CM的手术疤痕，愈合良好，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下末触及，腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音12次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲度存在，四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双侧膝腱反射正常引出。巴彬斯司征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血尿淀粉酶：正常。K+2.85mmol/l,Na+131mmol/l,cl90.3mmol/l.

【初步诊断】：

1.胰胆十二指肠及胃大部切除术后，

2.慢性腹泻：吸收不良综合征，胰原性腹泻。

3.重度营养不良。

4.电解质紊乱：低钾、低钠、低氯血症。

【治疗】

给予复合消化酶胶囊（达吉；韩国生产）、补水电解质、营养支持等治疗7天，疗效差。

病例来源：爱爱医论坛