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【一般情况】

女性 53岁 农民

【主诉】

头痛三年

【现病史】

患者于2007年10月无诱因出现间歇性进行性加重性头痛，呈隐痛，无放射性。头痛时想睡觉，一躺下立即唤之不应，针刺无反应，患者醒后对发病经过不知道，患病以来饮食、体重无明显变化。无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。自发病来精神胃纳尚可。

【既往史】

否认肝炎结核等传染病史。否认冠心病、高血压、糖尿病等病史。否认外伤史，剖腹产一次30年前，否认药物过敏史及食物过敏史 。否认输血史。无预防接种史。

【个人史】

原籍出生，并久居，否认外地居住史、疫区旅居史，否认有毒物及放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。适龄结婚，育有1男1女，爱人体健。

【家族史】

家族中否认有其他遗传病及传染病史。

【体格检查】

T：36.5℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：110/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹结节，全身浅表淋巴结未触及肿大,轻度贫血面容，头部无畸形，五官端正，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气好，无脓涕，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部充血，双扁桃体不肿大。颈部对称，无畸形，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺可扪及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，无明显增强和减弱，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音，未闻及爆裂音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未扪及细震颤，心界叩诊不大，心率76次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见胃肠型和蠕动波，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，腹叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出

【讨论】

大家说一说，诊断 鉴别诊断 进一步检查 治疗计划

病例来源：爱爱医论坛