读医学网

【一般资料】

女，78岁，体重70kg，汉族，退休。

【主诉】

双下肢无力1月，尿急、尿频，双下肢酸涨不适半月，加重1天。

【病史】

缘于1月前无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐一次，伴双下肢乏力，去当地医院做CT诊断为“右侧脑室体旁腔隙性脑梗塞、脑萎缩。”给予抗血小板、改善微循环、支持对症治疗，具体用药不详。一月来感觉双下肢无力，活动后可缓解，但稍长时间活动后又感无力。上肢无异常感觉。半月前出现夜尿增多，每晚10次左右，一次尿量100ml左右，伴尿急，小便时无解大便感，无尿痛、尿血，无发热，无腹痛，饮水不多。夜间感觉双下肢双下肢酸涨不适，按摩、揉搓、活动不能缓解，白天无不适感，上肢无异常。1天前尿频加重，白天6-7次，夜晚每半小时一次，不能入睡。患者自发病以来，时有轻微头痛头晕，左肋部疼痛2次，自贴风湿膏好转，精神可、睡眠差；大便如常。

【既往史】

既往无高血压、糖尿病史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，预防接种史不详。

【个人史】

生于外地，到本地10余天，未到过疫区及牧区，患者常年口服去痛片，无其他特殊不良生活嗜好。

【家族史】

无家族遗传病史。

【体格检查】

T36.4℃ P90次/分 R 20次/分 BP160/80mmHg

发育正常，体型偏胖，神情语明，主动体位，查体合作。双上肢及双下肢满布黑斑，躯干部有少许黑斑。皮肤干燥，皮肤、黏膜无黄染、出血点，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，左季肋部广泛压痛，疼痛不沿神经分布，无红肿、皮肤不热、无疱疹，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿罗音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，心率90次/分，心律不齐。腹部膨隆、腹无压痛，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。

【辅助检查】

见附件。

【请教】

患者可能是哪种病？1进一步检查：你认为还需要做什麽检查？2治疗：该患者应如何治疗？3 治疗经过和病情变化

病例来源：爱爱医论坛(含图)