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【一般资料】

患者：杨某 性别：男 年龄：30

【主诉】

口齿不利，下肢无力，行走困难五天

【现病史】

患者三周前，不慎将右足拇指指甲压伤，甲未脱落，未经医生处理，自行包扎。两周后一日晚上张嘴后感觉下颌关节不利，疑似下颌关节脱臼，多出就医未能凑效，曾在一诊所肌肉注射青霉素（用量不详），后下肢走路不稳，病情加重，前来就诊。

【体检】

T 36.5℃ P 96次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg

一般情况差，神志清楚，精神稍疲，步行入院，被动姿态，苦笑面容，口角稍下垂，牙关噤，张口困难，颜面、口唇无发绀。无黄疸。怕光，厌声响。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形。上肢活动尚可，下肢行走不稳，迈步困难，关节活动不利，右下肢肌肉间断性抽搐，右足拇指指甲剥离，甲下无血迹，无分泌物。初步诊断：破伤风诊断清楚后要求患者转上级医院，患者因家庭经济困难，拒绝住院治疗。随与患者父母协商讲清利害关系，同意在本服务站

【治疗】

处方如下：破伤风皮试（—） 青霉素皮试（—）

NS100ML 青霉素钠 640万

5%GS500ML 破伤风抗毒素 5万

5%GS250ML 清开灵 40ML 甲硝唑注射液 250ML

NS100ML 青霉素钠 640万

5%GS500ML 破伤风抗毒素 5万

Sigivgtt qd 地西泮 2.5mg x30 Sig 5mg tid po10月16日： 上述方案治疗两天，自觉症状好转，能喝稀饭，仍不能张口，牙关不利，口噤，不能咀嚼饭食。10月19日： 患者自觉大有好转，牙关仍不利，但能张口，下颌关节能活动，能吃饭食，齿间距2CM10月 20日： 患者自觉大有好转，能大步走路，能咀嚼食物，齿间距2.5CM10月 21日： 鉴于患者情况好转用药量逐减。

10月 23日： 患者精神好，齿间距3CM10月 24日： 因患者经济原因治疗结束。随访5年无异常这是本人第一次治疗破伤风病人，第一次静脉大剂量用破伤风抗毒素

病例来源：爱爱医论坛