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【一般资料】

姓名 孙xx 性别 男 年龄 18岁 学生

【主诉】

反复发作肛门疼痛两年，加重并疼痛不能忍受4小时。

【现病史】

患者于两年前出现肛门区疼痛不适，持续性性疼痛，无腹痛、腹泻，无脓血便，无大便后肿物脱出，无发热。肛诊直肠后方可触及鸡蛋大小肿块，压痛，有波动感。诊断直肠黏膜下脓肿，欲行切开引流，患者不同意，遂抗炎治疗缓解。疼痛两年来反复发作，于外院及本院以“直肠粘膜下脓肿”输液抗炎治疗，疼痛可缓解。1天前始出现肛周疼痛，未行特殊治疗。4小时前疼痛加重并不能忍受，大汗，疼痛向腰骶部放射，急来我院急诊部就诊。

【查体】

外科情况：T36.3℃ P75次/分 R19次/分 BP140/90mmHg 心肺腹（-），肛门外观正常，肛周无触痛。肛诊：直肠粘膜光滑，胸膝位11点—12点距肛门6cm直肠壁上扪及2*2cm肿块，触痛明显，无明显波动感，指套退出无染血及脓液。

盆腔CT扫描 诊断：骶骨右前方，提肛肌内前上方肿块，考虑炎性肿块可能性大。

血常规：Hb159g/L NEUT68.80% LYMPH23.20%

【诊断】

高位肌间脓肿。

对于这个诊断的成立，除肛门指诊外，直肠腔内超声对印证诊断起至关重要的作用。我感觉CT对鉴别直肠黏膜下脓肿和高位肌间脓肿没多大的意义。

【治疗】

从截石位5、6点之间的内外括约肌间沟处做放射状小切口，左手食指肛内作导引，弯钳钝性分离至脓腔，放出脓液，探针探查位于截石位5、6点之间的内口，切开齿线以下部分，齿线以上的脓腔可下带侧孔的胶管引流，每日冲洗换药，到2周左右脓腔壁软化，脓腔愈合时拔掉胶管。

病例来源：爱爱医论坛(含图)