读医学网

【病历摘要】

【主诉】

患者男性，58岁，因头痛2个月，加重伴右侧肢体不能活动2天入院。

【现病史】

入院前2个月，患者自觉全头胀痛，几乎呈持续性，但仍能坚持工作。10天前其家人发现患者倦睡，2天前头痛加剧伴言语不清，右侧肢体麻木、无力，遂来急诊。当时 BP 32/19 KPa,神志清楚，语言不流利，双瞳孔各2.5 mm,光反射？+?,双眼向右凝视麻痹，眼底未窥入，面纹对称，伸舌偏右，右侧肢体无力，病理征未引出。脑CT显示"左内囊膝部可见一小片状低密度影";头颅MRI报告"右丘脑腔隙性梗塞".左基底节区点片状异常信号影，中央呈长T1低信号，周边呈环状高信号。脑干、脑室均未见异常。发病以来无发热、呕吐及意识障碍，二便无障碍。

【既往史】

患者既往体健，无高血压病、糖尿病和结核病史。无烟酒嗜好。

【入院查体】

T 37.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP k9/13 KPa,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血斑。头颅五官大致正常。心肺未闻及异常，腹平软，肝脾未触及。神经系统检查：嗜睡、烦躁不安，检查欠合作，混合性失语。颈抵抗，Kernig 征？+?,双瞳孔各 2.5 mm,光反射？+?,眼底视乳头边界欠清，压眶见右面纹浅。左侧肢体有自主运动，肌张力正常；右侧无自主运动，肌张力增高，右侧腱反射亢进，左侧腱反射？++?,右巴氏征？+?,查多克征右？+?,左？-?.

【辅助检查】

腰穿压力120 mmH20,CSF清亮，细胞总数4,白细胞0,生化正常。周围血WBC计数、血生化、肝肾功能均正常。

【治疗】

入院后给予脱水、抗感染及对症治疗，患者病情加重，呈渐进性昏迷。入院第7天深昏迷，T 39℃，双肺布满痰鸣音及干罗音。双瞳孔各4 mm,光反应？-?,球结膜水肿，腱反射消失，病理征未引出。入院第8天抢救无效死亡。

【 病例特点】

（1）老年男性；

（2）亚急性起病，进行性加重，病程2个月；

（3）以头痛为首发症状，逐渐加重呈持续性，伴右侧肢体麻木、无力。

（4）主要体征：颅压增高、头痛、视乳头水肿；有脑膜刺激症、颈抵抗，Kernig 征？+?.神经系统定位体征：混合性失语，右侧凝视麻痹，右侧中枢性面瘫，右侧中枢性偏瘫。

（5）既往体健，病程中无发热，抽搐。（6）实验室检查：血常规、生化、肝肾功能、血糖均正常。腰穿：压力120 mmH2O,CSF细胞总数4,WBC 0,生化正常。CT:左内囊部可见一小片状低密度影；MRI:左基底节区点片状异常信号影、中央呈长T1低信号，周边呈环状高信号。

【 定位诊断】

根据患者的症状和体征：失语、右侧凝视麻痹、右侧中枢性面瘫和肢体瘫痪，提示左半球受累，包括额、颞叶、基底节区。影像学检查证实如上定位。

【定性诊断】

根据患者以头痛发病，进行性加重，有右侧中枢性瘫痪，同时出现视乳头边界欠清，提示颅内压增高，考虑有颅内占位性病变。病变性质首先考虑为胶质瘤，其次为脑转移瘤，脑转移瘤好发于脑灰白质交界，因瘤栓子易在此处停留。基底节区亦常是转移瘤好发部位。另外考虑为不典型的脑血管病，根据MRI所见，推测病人在入院前10余天有脑出血的可能。

【主要病理诊断】：

k. 脑动脉粥样硬化，主要波及脑底Wikkis动脉环主干；

2. 左侧大脑中动脉起始部，后动脉重度粥样硬化，血栓形成；

3. 左侧大脑半球大脑中动脉、后动脉供血区大片缺血性梗死，病变以左侧颞、顶、枕交界处为著。

4. 双侧视丘下部、中脑及桥脑出血性梗死。

5. 左侧重度扣带回疝，双侧海马钩回疝。

【讨论】 本病例为酷似脑肿瘤的脑梗塞。病人以头痛起病，呈进行性加重，并出现右侧中枢性偏瘫、失语、定位体征及颅内压增高的临床表现，病程2个月。本病例不同于一般脑血栓形成，因而易诊为脑肿瘤、转移瘤或脑脓肿等颅内占位性病变。

本例病人一侧大脑中动脉和大脑后动脉同时出现缺血性梗塞是少见的。这不同于多发性脑梗塞，但同样具备多发性脑梗塞的特点。由于大面积的梗塞导致严重的脑水肿，脑疝是其致死原因。

病例来源：爱爱医论坛