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【病例一】

【主诉】

吕某，女，47岁，主因"发作性晕厥伴胸闷气短3个月，再发2天"入院。

【现病史】

患者3个月前于晨起时突发晕厥，持续约5分钟，醒后感胸闷、气短、呼吸困难，无发热、胸痛、咳嗽及咯血等，按"冠心病"自服丹参片治疗，病情逐渐好转。以后患者活动后胸闷、气短不明显而未进一步诊治。2天前，无明显诱因于晨起时再次发生晕厥，持续约10分钟，伴明显气短、呼吸困难，活动明显受限，伴咳嗽，症状持续不能缓解，遂来我院急诊科就诊，经超声及胸部CTPA等检查，以肺血栓栓塞症收入院。

【既往史】

患者既往有高血压病及冠心病4年，经常服用复方降压片及丹参片治疗。

【月经史】

月经史正常，入院时为月经第二天。

【家族史】

家族中无遗传病可查。

【体检】：

RR18次/分，口唇不绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及杂音，心率85次/分，律齐，P2=A2,各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿。

【辅助检查】

ECG:QⅢTⅢ，V1~6 T波均倒置。血气分析：（未吸氧）PH 7.491;PO2 65.7mmHg;PCO2 26.8mmHg.D-Dimer:2.4mg/L,下肢静脉血管超声：左腓静脉急性血栓形成，心脏超声：右房增大，中度肺动脉高压，轻-中度三尖瓣关闭不全，CTPA:双肺动脉干及各分支广泛栓塞。

【诊断】：

肺血栓栓塞症，下肢深静脉血栓形成。

【治疗】

予以尿激酶溶栓治疗，溶栓后症状明显缓解，溶栓一天后复查血气：（鼻导管2L/min）PH 7.473;PO2 122mmHg;PCO2 32.7mmHg,心脏超声：肺动脉收缩压自73mmHg下降至63.7mmHg.CTPA:双肺动脉干及各分支栓塞较前明显减少。

【病例二】

【主诉】

患者李某，男，28岁，因"喘憋，胸闷4年，加重1月"入院。

【现病史】

患者2001年1月无明显诱因出现右下肢肿痛，在当地医院诊断为"右下肢静脉血栓形成",给予扩血管治疗，10天后突发胸闷，喘憋，心悸，并伴发热，体温最高达39.5℃，无畏寒，拟诊"病毒性心肌炎".予抗炎、激素等治疗，胸闷无明显好转，且出现咯血，于3月6日转入当地三甲医院，行肺通气-灌注扫描诊断为肺栓塞，以尿激酶溶栓及抗凝治疗，住院二十余天后好转，出院后口服华法令一年，后当地复查普通胸部CT后建议停药。2004年7月活动后气短明显，又复查普通CT,未予特殊处理。2005年11月，活动后气喘又加重，休息后尚可缓解，但夜间出现阵发性呼吸困难，坐起后好转，且伴有咳嗽、咳少许血丝痰，又服华法令治疗，症状无明显改善，为进一步诊治来朝阳医院。

【入院体检】：

RR22次/分，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率89次/分，律齐，P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，下肢周径：左、右髌上15cm处为45cm、47cm;左右髌下10cm处为34cm、37cm.

【辅助检查】

ECG:SⅠTⅢ，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V2~4 T波倒置。血气分析：（未吸氧）PH 7.456;PO2 75.2mmHg;PCO2 30.8mmHg.D-Dimer:0.56mg/L,下肢静脉血管超声：右侧髂外静脉、股浅、股深静脉上段、腘静脉、胫后、腓静脉陈旧性附壁血栓形成，管腔部分再通，股浅静脉中下段陈旧血栓，管腔闭塞，右大隐静脉代偿性增宽，侧枝循环开放。

心脏超声：右心增大，室壁运动减低，右心功能低下，高度肺动脉高压，中度三尖瓣关闭不全，少量心包积液。

CTPA:双肺动脉栓塞，左侧为主，血栓相对陈旧，慢性栓塞性肺动脉高压，右心增大，双肺多发斑片索条影。肺动脉造影示：左肺动脉主干及左肺上叶动脉可见充盈缺损，左舌叶动脉及下叶动脉完全闭塞，右肺中叶外段完全闭塞，右下叶动脉近端扩张，远端管腔变细并不规则，各段肺动脉可见不同程度的充盈缺损甚至闭塞。

测主肺动脉压为108/39（63）mmHg,全肺阻力为1565达因。秒。厘米-3.

【明确诊断】

慢性栓塞性肺动脉高压，右下肢深静脉血栓形成。

【治疗】

经专家讨论决定手术治疗，第一步放置下腔静脉滤器，然后行肺动脉内膜剥脱术，术后第二天肺动脉压即降至45/12（29）mmHg左右，全肺阻力降至238达因。秒。厘米-3.自觉症状明显好转。

【分析】

一、第一例患者

导致复发的原因是未及时诊治，主要原因是患者及临床医生对肺栓塞认识不足。三个月前发病即为肺血栓栓塞表现，只是病人对此无所知而未就诊。回顾以前病史，患者为中年女性，尚未绝经，冠心病的可能性较小，但有四年被诊为冠心病，而症状并不典型，推测不完全排除肺血栓栓塞症的可能，如能行冠脉造影则能进一步明确排除冠心病。

这种反复晕厥的患者，发生猝死的可能性极高，因此，及早发现并对其进行预防和治疗意义重大。病人及许多医生对冠心病的警惕性较高而对肺血栓栓塞症却重视不够是造成长期误诊及漏诊的重要原因，这需要广大医生对PTE提高诊断意识，并在全社会推广普及相关知识，使公众像认识冠心病一样认识PTE,提高PTE的检出率，从而造福于广大民众。

二、第二例患者

教训之一是患者不良习惯导致反复发作。追问病史，患者幼时曾有右下肢外伤史，并留有局部色素沉着，发病前一年（2000年），因迷恋上网而经常整日坐在电脑前，下肢不适不明显，直至一年后出现明显右下肢肿胀，并短时间内发生了肺血栓栓塞症，患病后仍有时长时间静坐上网，致下肢深静脉血栓不能痊愈。

教训二是诊治不规范导致患者最终发展至慢性栓塞性肺动脉高压。本患者的PTE诊断还算及时，并予以溶栓及抗凝治疗，口服华法令达一年。但一年后复查，仅行普通胸部CT检查，未发现明显异常而停药，此后两年余，仍有活动后气短，当地医院又行普通胸部CT检查，直至本次入院方确诊为慢性栓塞性肺动脉高压。

【诊治不规范处】：1.抗凝治疗一年后，停药指征不明确。患者未行相关检查对PTE及DVT进行评估，如病情并未完全好转，不应停药，如仍存在DVT,经临床评价甚至可考虑放置下腔静脉滤器。2.两次复查均行普通胸部CT,此项检查不能对PTE做出有效评估，会贻误病情。PTE的确诊手段有四种：核素V/Q显像；SCTPA;MRPA;PAA.如当地条件不具备可转入其他医院诊治。

影像学检查是PTE-DVT确诊的主要依据

【总结】

总之，PTE有复发性。复发所致的危害巨大，如忽视或处理不当，急性PTE会演变成慢性栓塞性肺动脉高压，甚至因某次大面积肺栓塞致猝死。造成复发的原因是多方面的，有患者方面的主、客观的原因，也有医疗方面的主、客观原因。有关专家曾对我国PTE诊治的现状作了如下总结：医学界认识不足，以为少见病；科普不足，人群意识不强；医生诊断意识不足；医生诊断技能不足；医生诊治严重不规范等，致使肺栓塞患者连闯"数关"而得不到及时规范的诊治。针对我国的形势，国内有关专家提出了相应的策略，并细化了下一步的工作。值得高兴的是国家也越来越认识到PTE在影响国民健康中的重要地位，并连续将其列为"九五""十五""十一五"科技攻关计划，使我国PTE的临床、科研水平跃上了一个新的台阶。

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病例来源：爱爱医论坛