发布时间:2014-05-15 09:54 类别:外科病例 标签:水肿 胆管 胆囊 黄疸 来源:爱爱医论坛
患者,女,76岁,已婚。
【主诉】
腹胀伴双下肢水肿半月,上腹痛伴发热黄疸5天。入院15天前无明原因出现腹胀,双下肢凹陷性水肿,无畏寒发热,以下午更明显。5天前出现右上腹疼痛,为阵发性,伴厌油乏力,发热(38.9℃)及黄疸,经抗生素治疗后病情好转,黄疸减轻。自患病以来,食欲下降明显,进食少,体重下降4kg,小便黄,大便正常,无便血史。
【既往史】
34年前曾诊断为"慢性胆囊炎"而行"排石治疗".之后经常感上腹疼痛,而未进行认真检查及治疗。
【体格检查】:
T 36.5℃, P 80次/min, R 20次/min, BP 16.5/8.6kPa.消瘦,体重42kg,皮肤巩膜轻度黄疸,心肺(-),腹部膨隆,未见明显胃肠型及蠕动波。腹软,右上腹轻压痛,肝肋下未扪及,脾肋下2cm,质地中等,无压痛。肝浊音界存在,移动性浊音(+)。肾区无叩击痛。肠鸣音存在。双下肢凹陷性水肿。
【实验室检查】:
1、全血图:RBC 2.52×1012/L, HGB 85g/L, Hct 0.264L/L, MCV 104.8fL (↑), MCH 33.7pg(↑), Plt 57×109/L, WBC 5.34×109/L, N 85.8%, L 11.1%.
2、生化:TB 60.7umol/L, DB 43.1umol/L, AST 78u/L, ALT 65u/L, Alb 31.6g/L, Glob 34.4g/L, GLU 6.7mmol/L, ALP 430u/L(↑), GGT279u/L(↑)。TG 0.38mmol/L, CHOL 2.32mmol/L. Urea 3.5mmol/L, CREA 73.1umol/L.
3、AFP 1.68ng/ml, CEA 2.3ng/ml, CA19-9 88.16u/L(↑)。
4、乙肝六项:(-),抗HCV(-)。
【初步诊断及其、诊断依据】:
胆管结石
胆汁性肝硬化
脾大伴脾功能亢进
肝功能失代偿
结肠肿瘤?
【诊断依据】:
a.有30年胆道疾病的历史。
b.有腹痛、发热、黄疸症状。
c.有黄疸、脾脏长大、腹水、下肢水肿等体征。
d.化验:低蛋白血症、贫血及血小板减少。
乙肝六项:(-)。抗HCV(-)。
AFP 1.68ng/ml, CEA 2.3ng/ml, CA19-9 88.16u/L(↑)
【进一步检查结果】:
B超检查:
肝脏形态大小正常,实质回声均匀,未见占位。胆囊区未见正常胆囊声像图。肝内胆管增粗约1.0cm,左肝管内查见片状强回声伴"彗星尾",肝外胆管粗1.5cm, 其内查见多个0.5cm的强回声团。子宫附件(-)。肝上下间隙查见1cm暗区,盆腔查见2cm暗区。脾脏体积增大,厚径4.8cm,实质未见占位。结论:肝内外胆管扩张,左肝管积气(胆肠瘘?);肝外胆管多数结石,腹腔积液,脾大。
结肠镜检查:
距肛门45cm降结肠见一息肉,大小约0.2*0.2cm,广基,表面光滑。直肠乙状结肠见片状充血。
病理检查:降结肠管状腺瘤
MRI/MRCP检查:
腹腔积液,肝内外胆管明显扩张内有充盈缺损,脾脏肿大。
【治疗原则及治疗方案】
a.术前准备
抗生素治疗
纠正贫血
纠正低蛋白血症
改善肝功能
加强营养(胃肠外营养支持)
b. 手术方案
胆囊切除术
胆囊十二指肠瘘修补术
胆总管切开取石术,T管引流术
脾动脉结扎术
病例来源:爱爱医论坛
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