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【一般资料】

患者，男，24岁。

【主诉】

因反复发热伴乏力1年余，于2003年12月19日入院。

【现病史】

患者2002年11月"感冒"后出现发热，体温最高达40℃，午后明显，伴乏力。10余天后出现腹泻，褐色水样便，5~6次/日。用青霉素、氧氟沙星等治疗无效。2003年1月出现皮肤巩膜黄染，尿呈深茶色伴皮肤瘙痒。外院查WBC （9.3~20.2）×109/L,嗜酸细胞（0.286~9.9）×109/L,Hb （82~92） g/L,PLT （209~364）×109/L,丙氨酸转氨酶（ALT） 288 U/L,天冬氨酸转氨酶（AST）232 U/L,总胆红素（TBIL） 24.8 mg/dl,直接胆红素（DBIL）18.5 mg/dl,白蛋白（ALB）25 g/L,ESR 77 mm/h.腹部B超示肝脾大，肝实质弥漫性损害，脾肋下5 cm.经茵栀黄、腺苷蛋氨酸等治疗1月后肝功好转，发热及腹泻亦好转。2003年4月再次出现发热、腹泻，性状同前。多次查血嗜酸细胞（2.0~4.0）×109/L,便虫卵、血吸虫抗体、十二指肠引流液（-）。CA系列、CA125（-）。胸腹CT:少量胸腔积液、心包积液；肝、脾、双肾、胰腺肿大，少量腹水，腹膜后淋巴结肿大。骨髓涂片：增生活跃，嗜酸性粒细胞比例明显增高占36%.颈部及腹股沟淋巴结、骨髓、肝穿刺及结肠黏膜活检均提示嗜酸细胞浸润。考虑"嗜酸性粒细胞增多症",先后予泼尼松50 mg/日、羟基脲、长春新碱+泼尼松、环孢素A、（CsA）、环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）等化疗，脾区放疗，均无明显疗效。病程中体重下降25 kg.

【既往史】 病人曾到云南、广东、河南野外工作，曾食用生鱼片、生水。

【入院查体】 T 37.6℃，BP 140/90 mmHg,皮肤巩膜轻度黄染，四肢及腹部皮肤色素沉着，颈部、腋窝、腹股沟可扪及多个淋巴结，最大直径约1 cm,质软，活动可，无触痛，心肺（-），肝肋下10 cm,脾肋下12 cm,质韧，无触痛。全腹压痛，中上腹重，无反跳痛及肌紧张。

【实验室检查】 血常规WBC （5.3~12.93）×109/L,嗜酸细胞（0.418~2.98）×109/L,Hb ?98~112? g/L,PLT ?228~700?×109/L.肝肾功：ALB （2.0~2.7） g/dl,余大致正常。粪便常规+潜血3次（-）。

粪便找虫卵2次（-）。血涂片：中性杆状5%,中性分叶61%,淋巴22%,单核4%,嗜酸6%,晚幼粒1%,异淋1%,找寄生虫（-）。血培养：普罗沃菌阳性（2003年12月20日）1次，阴性2次。肥达-外斐试验、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒（CMV）-PP65、乙肝五项、HIV-Ab（-）。HCV-Ab 弱阳性，HCV-RNA ?-?.复查RV-IgG（+）1?20,单纯疱疹病毒（HSV）-IgG（+）1?64,IgM（+），余（-）；复查HSV-IgM（-），CMV-IgG（+）1?64,余同前。ESR 22~95 mm/h.纯蛋白衍生物（PPD）（-）。

蛋白电泳：ALB 20.3%~32.8%,γ球蛋白 53.8%~68.8%.Ig定量：IgG 50.5~56.7G/L（7~17），IgE 635.3 IU/ml（0~100）。

免疫电泳：无单克隆异常。T细胞亚群：B淋巴细胞、NK细胞计数显著减少，T细胞免疫功能正常，CD8+T细胞有异常激活。抗核抗体（ANA）+dsDNA、抗ENA（-）。

自身抗体：SMA（+）1?160.补体：CH50 9.8 U/ml（26~55），C3<5.83 mg/dl（60~150）。BCR/ABL基因（-）。超声心动图EF 62%,少量心包积液。

胸腹CT:左下肺炎性改变，左后胸膜局限性增厚，双腋下及支气管前淋巴结增大；肝脾增大，腹水，脾内低密度影，密度欠均。腹膜后淋巴结增大。左肾盂筋膜增厚。腹部增强CT?肝脾大？脾多发梗塞、坏死灶，与2003年7月比较为新出现；腹腔腹膜后淋巴结肿大，心包横膈组淋巴结肿大，与前无明显变化；少量腹水，左侧少量胸水；胆囊结石。

骨髓涂片：（2003年12月23日）嗜酸性粒细胞占17%,未见异常细胞及寄生虫。（2004年2月12日）嗜酸性粒细胞偏高10%,未见异常细胞及寄生虫。

骨髓活检：骨髓组织中造血组织不均，与脂肪组织比例大致正常，粒、红系比例大致正常，嗜酸性粒细胞增多，可见巨核细胞。

【治疗】

诊治经过 入院后继续予CsA 200 mg/日，泼尼松20 mg/日，及对症支持治疗，病人腹泻好转。2004年1月19日于全麻下行脾切+肝活检+腹腔淋巴结活检术。术后胰瘘、腹腔感染，先后予头孢哌酮+甲硝唑、美罗培南抗感染。患者仍持续发热，体温37℃~39.3℃，伴乏力、出大汗。腹腔引流液黄色混浊，20~30 ml/d.查体：肝肋下5 cm,深触痛，全腹无压痛。

【病例讨论】

【邹农医师（血液科】） 病例特点为青年男性患者，病程已1年余，主要表现为不规则发热、乏力、大汗、消瘦，伴黄疸、腹泻等症状。查体可见多处浅表淋巴结肿大，肝脾明显肿大。轻度贫血，白细胞总数正常或轻度升高，血小板不低，血嗜酸细胞计数持续显著升高，多次骨髓涂片和活检也提示嗜酸细胞增多。多部位组织活检，包括颈部和腹股沟淋巴结、肝脏、结肠黏膜，均提示嗜酸粒细胞浸润，但病因未明。入我院后行脾切除、肝活检及脾门淋巴结活检术。患者曾接受较长时间的糖皮质激素治疗，也曾用过长春新碱（VCR）、CTX、MTX等细胞毒药物，外院曾予脾区放疗，效果均不佳。嗜酸细胞增多的常见原因包括：感染性疾病（如寄生虫感染和某些病毒感染）、药物过敏、自身免疫病、皮肤病、肺疾病等，该患者支持点不多。嗜酸细胞增多可继发于血液系统疾病，如慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞增多症（真红）、霍奇金病（HD）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）。CML、真红等常有特异的血象和骨髓表现，该患者不支持。该患者有不规则发热、消瘦、全身多处淋巴结肿大、肝脾大，虽多次活检未明确诊断，仍需考虑恶性淋巴瘤，因此，我科建议切脾。如排除了各种继发因素，则可考虑特发性高嗜酸性粒细胞综合征（IHES）。IHES指血嗜酸粒细胞大于1.5×109/L,且持续半年以上，伴多器官受累，并除外其他引起嗜酸细胞增多的病因。如符合下列条件之一，即克隆性染色体异常、骨髓中幼稚细胞大于5%且小于19%,则可诊断嗜酸性粒细胞白血病。

【李斌医师（放射科 ）]我院2004年2月患者X线胸片可见右侧肋膈角变钝，侧位片可见前纵隔肿大淋巴结。外院2003年7月胸部CT见胸腔积液，腋窝、上纵隔及前纵隔淋巴结肿大，腹部CT见肝脾大，胃小弯侧及肠系膜处疑有肿大的淋巴结，腹膜后淋巴结肿大，脾门淋巴结肿大。我院2004年1月腹部增强CT提示肝脾大，脾多发楔形梗死、坏死灶，腹腔及腹膜后淋巴结肿大，胆囊结石。总体印象为全身多部位、多系统淋巴结肿大，脾多发梗塞、坏死，结合临床有发热、嗜酸粒细胞增多的表现，考虑有以下可能：（1）淋巴瘤：影像学主要表现为多部位淋巴结肿大，且常出现淋巴结融合现象，增强后淋巴结周边有强化。（2）结核：常有感染中毒症状，淋巴结钙化较多见，中心呈干酪样坏死，由于肉芽肿性改变，增强后周边的环形强化比淋巴瘤强。（3）转移瘤：表现为多个孤立病灶，淋巴结多不融合。（4）其他：如感染，可引起淋巴结反应性增生，影像学表现多无特异性。综合患者临床和影像学表现，淋巴瘤可能性大。

[周宝桐医师（感染科）】 该患者嗜酸细胞增多的原因可能为：（1）寄生虫感染：是嗜酸粒细胞增多最常见的原因。原虫感染（如疟疾），可出现白细胞增多，但患者无流行病学史和相应的临床表现，血涂片、骨髓也未发现原虫。蠕虫、吸虫感染也可引起嗜酸细胞增多。经多次查便虫卵、血清学指标以及结肠黏膜活检及肝活检，基本除外了血吸虫感染。经十二指肠引流液检查及肝活检，基本除外了肝吸虫感染。绦虫、囊虫感染也无证据。（2）某些病毒感染：患者相关检查中仅有HSV-IgM曾阳性，后转阴，无意义。HCV-Ab弱阳性，但HCV-RNA（-），故不能诊断丙型肝炎，即使是丙型肝炎，也不能解释病情全貌。建议复查HCV-Ab.（3）结核：可有嗜酸细胞增多、发热、肝脾、淋巴结肿大。但TB-Ab、PPD均阴性，且病程1年余，经大剂量激素和免疫抑制剂治疗，未出现结核播散，故基本除外。（4）药物：无服用特殊药物的病史，不考虑。（5）血液病，尤其是淋巴瘤可能性大，易解释病情全貌。

【史群医师（风湿免疫科）】 自身免疫病方面主要考虑以下疾病：（1）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）：可有嗜酸细胞增多。但有以下不支持点：第一，患者没有哮喘、过敏性鼻炎等病史；第二，CSS的呼吸道受累较突出，虽可累及消化道，但肝脾、淋巴结肿大少见；第三，CSS常出现核周型-抗中性粒细胞抗体（P-ANCA）（+），该患者ANCA（-）；第四，CSS的病理除嗜酸细胞浸润外，常有坏死性血管炎和肉芽肿改变，该患者多部位活检的病理结果与之不符。（2）系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等也可继发嗜酸粒细胞增多，但患者缺乏相应的临床表现，不支持。该患者以肿瘤，尤其是血液系统肿瘤可能性大。

【 姚方医师（消化内科）】 患者病初曾有腹泻，外院结肠镜提示左半结肠溃疡，激素治疗后复查结肠镜溃疡好转，但腹泻依旧，故腹泻与原因未明的系统性疾病伴嗜酸细胞增多有关。其嗜酸细胞增多的原因以血液系统恶性肿瘤可能性大，必要时可考虑胃镜或肠镜下再取活检。

【郭丽娜医师（病理科）】 患者的脾脏重约1500 g,内含一大的囊腔，囊壁厚、光滑，囊内含坏死恶臭液体。镜下显示该囊壁有很多浆样细胞浸润，易见嗜酸细胞。脾内血管壁增厚，脾窦中大量浆样细胞沿血管壁浸润。肝汇管区严重浆样细胞浸润，被膜有增厚的血管，大量浆样细胞沿血管壁分布，肝索基本正常，有个别浆样细胞浸润。淋巴结同样可见大量浆样细胞浸润。脾、肝及淋巴结的免疫组化显示：CD43（++），CD3（++），NK-1（+），CD20（±），CD79（±），CD1?（-），CD23（-），CD10（-），说明镜下所见浆样细胞实质上都是T淋巴细胞，故诊断为脾、肝、淋巴结T细胞淋巴瘤；脾多发梗死及囊性变，合并感染及脓肿形成。该患者属浆细胞样T细胞淋巴瘤（plasmacytoid T-cell lymphoma），很少见，其比例小于10%,特点为浆细胞样T淋巴细胞主要分布在血管周围。

【赵永强医师（血液科）】 患者病程已达1年余，辗转于多家医院，始终未能明确其嗜酸细胞增多的原因，最终经过切脾而明确诊断。外周血嗜酸粒细胞绝对值大于0.4×109/L即称为嗜酸性粒细胞增多症，分轻度、中度和重度，其嗜酸粒细胞绝对值分别为0.4~1.5×109/L、1.5~5.0×109/L和大于5.0×109/L.该患者为中度升高。嗜酸粒细胞增多症的原因有继发和原发之分。继发因素多为寄生虫感染（常为蠕虫感染，嗜酸粒细胞呈中-重度升高）、过敏、结缔组织疾病、呼吸道疾病和消化道疾病等。继发于肿瘤者也并非少见，如继发于淋巴瘤（一般为轻度升高）、CML和其他实体瘤。该患者最后诊断为恶性淋巴瘤，但其嗜酸细胞呈中-重度升高，较少见。确无继发因素者应考虑特发性高嗜酸性粒细胞综合征/嗜酸粒细胞白血病。无论是继发因素所产生的异常T细胞还是原发的克隆性增殖的恶性细胞，通过细胞因子IL-2、IL-4、IL-5和γ- IFN等，促进嗜酸粒细胞的分化、发育和成熟，引起嗜酸细胞增多。近期有文献报道称IL-5的作用尤为重要。本病例再次说明临床上继发性血液学异常远多于原发者，对于嗜酸细胞增多症应努力寻找继发因素。

【点评】

当临床上高度怀疑淋巴瘤时，不能凭一两次病理检查阴性而轻易放弃诊断。另外，本病例的诊断也发扬了协和医院多年来形成的临床科室和辅助科室、临床医师与病理医师沟通与交流的优良传统。

病例来源：爱爱医论坛