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        病例

        患者女，57岁，多次胃镜示：糜烂性，阳性，半年前呼气试验3000+。

        春秋冬换季时，胃时好时坏，夏季稍好一点。胃怕冷，吃饭稍多一点就发胀，烧心、嗳气、反流。偏冷、稍硬类食物或蔬菜多吃了也会出现上述情况。

        胆囊已切除，有糖尿病，长期服药。在上海多家大医院看过，吃过不少中西药物无效，曾4次杀幽门螺杆菌失败。

        以前服过药物：兰索拉唑，奧美拉唑，泮托拉唑，阿莫西林，克拉霉素，左氧氟沙星，替哨唑。这些是前三次杀菌的药物。最后一次是2017年4月7日，服：1.阿莫西林，2.枸橼酸铋鉀，3.雷贝拉唑，4.莫西沙星，服药一周;第二周服：同上周1.2.3药品，及克拉霉素分散片。其后再服：酪酸梭菌活菌片，麦滋林颗粒，吗叮啉等。平时没吃西药时常服用中药。

        诊断

        该患者糜烂性胃炎肯定，幽门螺杆菌阳性，为幽门螺杆菌相关的胃炎。患者症状反复发作，主要原因就是幽门螺杆菌未，使胃炎久治不愈。

        幽门螺杆菌是引起糜烂性胃炎的主要原因之一，是慢性胃炎反复发作的重要原因。多次杀幽门螺杆菌失败，很可能是细菌耐药的关系。幽门螺杆菌对抗生素耐药是幽门螺杆菌根除失败的主要原因之一。

        目前指南推荐的根除幽门螺杆菌方案是四联疗法：质子泵抑制剂+ 铋剂 +两个抗生素，疗程14天。推荐的抗生素：阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、替哨唑、呋喃唑酮、四环素。

        患者以前所用的抗幽门螺杆菌药物是常用药物，但由于抗生素的广泛使用，目前幽门螺杆菌耐药率很高，甲硝唑、替硝唑很多地区耐药率高达80%以上，甚至达到90%多;左氧氟沙星、克拉霉素两药在大多数地区耐药率也高达35%左右;莫西沙星与左氧氟沙星同属喹诺酮类药物，具有交叉耐药性，对左氧氟沙星耐药者，对莫西沙星也耐药。

        四联疗法有二个抗生素，其中一个耐药，幽门螺杆菌根除率就会大幅降低。这就是患者多次幽门螺杆菌根除失败的主要原因。

        建议下次胃镜检查时做幽门螺杆菌培养和药敏检查，根据药敏试验结果选择抗生素能明显提高幽门螺杆菌的根除率。

        治疗建议

        首先根除幽门螺杆菌。如当地无条件做幽门螺杆菌培养，我建议以下治疗。

        该患者没有青霉素过敏，建议用：

        雷贝拉唑片20 mg + 胶体果胶铋220 mg，均每日2次，饭前半小时服;阿莫西林1.0克+ 呋喃唑酮0.2，均每日2次，饭后1小时口服。疗程共14天。

        阿莫西林、呋喃唑酮目前在大多数地区耐药率尚低，低于6%，在复治病人中仍可以选用。常规推荐呋喃唑酮 0.1 每日2次，由于患者多次治疗失败，考虑耐药关系，因此加大呋喃唑酮剂量，因该药的杀菌效果与剂量相关，当然其副作用也会增加，但一般每日不超过0.4，副作用不会很大，大多数人能耐受。

        为保证治疗效果，雷贝拉唑、阿莫西林，尽量选用进口原研药物，至少是合资生产的药物。因为国内仿制药，质量参差不齐，各家生产的药物效果差异很大。

        服药期间可能会出现腹胀、腹泻、胃纳减退等副作用，如果不严重，必须坚持服药，不能错落一次，否则有可能细菌根除治疗失败。没有足量、足疗程服药，错服、漏服、不规律服药，是幽门螺杆菌根除失败的另一个重要原因。

        同时服用：莫沙比利片1粒每日3次饭前半小时，促进胃动力，缓解上腹胀闷、早饱、嗳气症状。

        2周后可继续服用：

        雷贝拉唑20 mg，早饭前半小时，每日一次，贝飞达3粒，每日3次、尿囊素铝2粒，每日3次、莫沙比利片1粒，每日3次，均饭前半小时口服，共2周。

        继续止酸、护胃，以促进胃黏膜糜烂的修复，减轻胃黏膜炎症;贝飞达，为益生菌制剂，调整肠道菌群，可提高幽门螺杆菌根除率，减轻抗生素的副作用;莫沙比利片继续改善上腹胀闷、早饱等症状。

        上述治疗共4周，以后根据情况再调整药物!

        提问

        王医生您好：我母亲五月份杀过一次幽门螺杆菌，现在还能杀吗?之前上海医院的医生说今年不能再杀幽门螺杆菌了。还有，饮食上有什么忌口?

        建议

        幽门螺杆菌，是杆形的，如果根除治疗失败，幽门螺杆菌有杆形可能变成球形，使其对抗生素更加不敏感，再次治疗仍然会失败，但一般间隔2个月后，它会重新变成杆形。因此，大多数专家认为：幽门螺杆菌根除治疗失败后，间隔2个月以上可再次治疗。该患者5月份杀过，现已过去半年，当然能再次根除治疗。

        平时养胃，注意以下几点：

        进食松软易消化食物，三餐规律、定时定量，吃八分饱，饮食要淡口味、少辣、低盐、低糖，进温热食物、忌烫、忌冷，忌烟忌酒忌浓茶，忌刺激性大的食物、忌过分粗糙食物、忌笋，心情开朗，少压力。