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踝关节和中足扭伤患者占急诊患者的 5%，骨折漏诊率高达 15%。为了更好的确定是否需要进行 X 线检查，1992 年提出渥太华踝关节准则（OAR）（图 1）。

OAR 对发现骨折敏感性接近 100%，但准确性仅为 32%。基于 OAR 准则，仍有 50% 患者进行了不必要的 X 线检查，增加了患者就诊时间、医疗费用、射线暴露。为此，2003 年，Eggli 等提出了 Bernese 准则（BAR），包括间接腓骨按压、直接内踝按压、中足和后足按压（图 2）。初步研究 BAR 诊断敏感性为 100%，特异性 91%，可避免 84% 患者不必要的 X 线检查。

但是目前关于 OAR 和 BAR 的比较研究非常少，来自荷兰的 Derksen 教授通过一项前瞻性研究，比较了 OAR 和 BAR 的诊断的准确性，同时评估急诊分诊护士对两准则的理解与应用，并比较两准则的可重复性。相关论述发表在 injury。

图 1 渥太华踝关节准则 (OAR)，如果患者内踝区域疼痛、负重不稳、外侧后缘（A）或内踝内侧（B）压痛则需要行 X 线检查；若中足疼痛、第 5 跖骨基底部疼痛（C）或舟骨（D）压痛应行 X 线检查

图 2 Bernese 踝关节准则，若出现以下操作引起疼痛则应行 X 线检查：（1）间接腓骨按压，在腓骨尖近端约 10 cm 挤压；（2）直接内踝挤压，大拇指按压内踝。（3）直接挤压中足和后足，一只手握住跟骨使踝关节处于中立位，另一只手在矢状位施力（如箭头所示），挤压中足和后足

作者通过双盲前瞻性研究，从 2013 年 11 月至 2014 年 8 月，纳入标准：足踝损伤 48 小时内，年龄大于 18 岁。排除标准：患者不填写知情同意，踝关节骨折病史，服用止痛药。住院医师和分诊护士根据 OAR 和 BAR 准则，决定是否行 X 线检查，记录诊治经过和相关影像学资料。分析两种准则的特异性和敏感性，通过 McNemar’s 检验比较观察者之间的差异。Cohen-kappa 评估准则的重复性。

最终一共纳入 203 例患者，住院医师通过 OAR 准则诊断的敏感性和特异性分别为 0.97，0.29，通过 BAR 准则，则敏感性和特异性分别为 0.69，0.45。对于分诊护士，OAR 准则诊断的敏感性和特异性分别为 0.86，0.25， BAR 诊断的敏感性和特异性分别为 0.86，0.40（表 1）。OAR 的可重复为 0.45，BAR 的的重复性为 0.48。

表 1 OAR 和 BAR 在住院医师或分诊护士诊断中的特异性和敏感性

为此，作者认为两准则作用类似，但作用有限。虽然 BAR 准则较 OAR 更高的特异性，但敏感性低难以利于临床诊断。分诊护士对两准则敏感性低，应用较为谨慎。两准则的重复性一般。因此，OAR 仍是决定足踝损伤患者是否行 X 线检查的标准，尽管其排除能力差。

第一个问题，BAR 的特异性高于 OAR，特异性高可更有效的减少不必要的 X 线检查、费用、时间等。本文中 BAR 特异性为 0.45，并不及 Eggli 报道的一半。再者，出乎意料的时，BAR 的敏感性过低，尽管在 OAR 和 BAR 中无差异，但会影响其在临床应用的效能，可能会导致骨折患者的漏诊。

分诊护士通过 BAR 的准确诊断率低，很多医院分诊护士可开单行 X 线检查，显然对于明确分诊护士是否能够很好的应用 BAR 或 OAR 准则极为重要。本文中分诊护士对 BAR 的诊断的特异性和敏感性与住院医师无差异，但整体敏感性差，仅为 86%，临床诊断价值低。因此，尽管敏感性 BAR 在观察者中误差，但是整体太低，诊断安全性低。