读医学网

急性脊髓损伤对患者而言往往是灾难性的。目前临床上对脊髓损伤的治疗尚缺乏特效药物。激素作为具有炎症抑制，细胞保护的一类药物在以往脊髓损伤的临床治疗中扮演了非常重要的角色。但近些年，随着既往奠定激素治疗脊髓损伤基本地位的 NASCIS 多期临床试验研究结果被质疑，激素治疗急性脊髓损伤的基本地位已经有所动摇。

近期在 Clinical Spine Surgery 杂志的 controversies in spine surgery 栏目中，Barrett S. Boody 博士和 Jason C. Eck 博士就激素是否应应用于成年不完全性脊髓损伤患者中展开了激烈的辩论。

Barrett S. Boody 博士观点：激素不应当应用于成年（大于 18 岁）不完全性脊髓损伤患者中。

过去十余年的研究表明，使用激素治疗急性脊髓损伤仅能获得相当有限的效果，但伴随着较为严重的副反应。因此在临床中使用激素（如甲强龙）需权衡使用激素所可能带来的风险和收益。Barrett 教授通过检索过去十余年间发表的文献认为，目前临床上使用甲强龙作为激素冲击疗法治疗急性脊髓损伤并没有获得任何收益，而使用激素所造成的并发症风险则相应的增加。

甲强龙治疗脊髓损伤最早大样本临床研究是 Bracken 等人发表的 NASCIS 系列研究。该系列研究为随机对照研究，分为 3 个阶段，共纳入了数百例患者，上述条件奠定了该研究临床一级证据的地位。但是 Barrett 教授等人对这一研究的统计学方法进行了细致分析，发现其中存在多处的潜在方法学错误，而这些方法学错误从很大程度上降低了这一 I 级证据的可信程度。

NASCIS II 期研究着重讨论了甲强龙治疗急性脊髓损伤的疗效。结果发现，如果单纯以患者作为一个总体而论，是否使用激素治疗对患者总体功能恢复并没有影响。但对研究组进行事后（post hoc）人为分组后（将是否是损伤后 8 小时内入院作为条件），作者发现甲强龙治疗组在伤后 6 月时有运动功能的改善，并且这一改善结果在术后 1 年仍持续存在统计学差异。

在 RCT 研究中，进行事后分析所得出的统计学结论权威性目前在临床上还存在较大争议。因此 NASCIS 研究将患者按是否 8 小时内入院作为条件做事后分析的结论遭到了学界很多学者的批评。更为重要的是，该研究并没有报道急性脊髓损伤后脊髓减压手术的时间节点，这一手术目前是唯一被证明可直接影响脊髓损伤术后恢复的措施。文章事后亚组分析统计得出的运动功能有 5 分的改善，到底对患者意味着什么，也没有在这一系列研究中得到体现。

随后进行的甲强龙治疗急性脊髓损伤的大部分研究都是回顾性，观察性研究，这些研究条件不一，如甲强龙的使用剂量不同，患者选择存在偏倚，临床结果指标不同，所以这些研究证据的等级较低，基本为 2，3 级。相关研究包括：Ito 等，09 年，spine；Pollard 等，03 年，spine；Evaniew 等，15 年，J Neurotrauma。上述三个研究均未发现甲强龙大剂量应用临床能从根本上改善患者的神经功能预后。

相反的，很多现有临床研究证据表明，大剂量应用甲强龙会造成较多严重并发症，相关研究包括 Ito 等，09 年，spine，显著增加感染并发症，如肺炎；Matsumoto 等，01 年，spine，显著增加呼吸道和消化道并发症发生率；Qian 等，05 年，spinal cord，导致激素相关性肌肉病；而 NASCIS II 期研究结果也报道了，大剂量激素应用会增加 2 倍伤口感染率，3 倍肺栓塞率，1.5 倍消化道出血率。

应用甲强龙大剂量治疗脊髓损伤的副作用已经开始受到临床医生重视。Schroeder 等人 14 年 spine 上完成的一项针对 CSRS 会员的调查发现，和 06 年相比，临床中选择大剂量激素应用治疗急性脊髓损伤的医生人数已经有了显著下降（14 年 56%，06 年 89%）。其中仅有 26% 的医生认为大剂量甲强龙可以改善神经功能预后，而有 25.6% 的医生使用甲强龙基于指南推荐原因而非认为甲强龙有效。

更重要的是，现有的证据已经不足以支持甲强龙在急性脊髓损伤中的应用，所以 AANS/CNS 等协会在最新更新的指南中反对将甲强龙作为治疗急性脊髓损伤的常规用药（等级：I）。

Barrett 教授认为，基于目前证据，大剂量应用甲强龙治疗急性脊髓损伤已经有较多 I 级证据证实其存在较严重的临床并发症，而并没有决定性的证据支持其能从根本上改善患者的神经功能预后。因此，对不完全性急性脊髓损伤患者，使用大剂量甲强龙不应该被推荐。

Jason C. Eck 博士观点：激素应该应用于成人不完全性脊髓损伤患者中。

急性脊髓损伤包含两个机制：

1. 原发损伤机制，直接暴力损伤，会导致脊髓组织破坏，血供受损，细胞膜破坏，这一阶段损伤发生基本无法逆转；

2. 继发损伤机制，伤后 24 小时内损伤，包括脊髓损伤后的代谢和生物化学改变。

钙离子内流进入细胞内，谷氨酸酯释放增加，细胞凋亡，因血脑屏障破坏导致的中性粒细胞和巨噬细胞聚集，释放蛋白酶等病理改变均会破坏细胞膜的通透性，导致细胞死亡和神经轴突去髓化。而正是这个继发损伤机制导致了急性脊髓损伤的进一步加剧，这一过程在理论上是可逆的，通过药物等途径阻断这一过程可以从根本上挽救神经功能，改善预后。

目前临床上有多种药物用来治疗急性脊髓损伤，但大部分并没有获得让人满意的效果。激素治疗急性脊髓损伤在临床和试验中已经有非常多的报道。甲强龙可以减少脊髓损伤部位的炎症细胞数量，减少细胞凋亡，减少脂质氧化，改善损伤组织的血管通透性，促进神经功能的恢复。

激素临床应用最为著名的随机对照试验就是 NASCIS II-III 期研究。上述研究报道了伤后 3 小时内就医的患者，第 1 小时给与 30 mg/kg 的甲强龙，其后 23 小时给与 5.4 mg/Kg/h 的甲强龙；3~8 小时内就医患者，第 1 小时给与 30 mg/kg 的甲强龙，其后 47 小时给与 5.4 mg/Kg/h 的甲强龙的方法来治疗急性脊髓损伤，患者可以获得临床功能的改善。

Bracken 等人 12 年完成的一项高质量 Cochrane 系统评价结果发现，尽管大剂量应用甲强龙会从一定程度上增加并发症风险，如感染，消化道出血等，但这一增加趋势和对照组比并没有显著的统计学差异。

尽管早些年制定的临床指南推荐激素作为急性脊髓损伤的一线用药，过去几年较多国家对脊髓损伤治疗指南中将激素的使用推荐做了调整，由原来的推荐使用改为不推荐使用，但目前临床上并没有更新的证据支持这一变动。

Jason 教授认为如果指南的变更仅仅是因为批评者对 NASCIS 研究的质疑及其他非随机对照研究证实甲强龙增加临床并发症发生率，那么这一变更缺乏严谨性。指南的制定应当以一级证据为基础，其他非随机对照研究可以作为参考，但不能成为决定性因素。

综合上述证据，Jason 博士认为大剂量甲强龙冲击治疗可以继续作为 8 小时内的成年急性脊髓损伤患者的一项推荐治疗措施。

我的看法

甲强龙在急性脊髓损伤中到底能不能用？借用我在丁香园骨科板块回答一位战友关于甲强龙治疗急性脊髓损伤的具体剂量是多少的一个帖子中的回复，我把它贴在这里，算是我对这个问题个人的一个想法。

脊髓损伤临床应用加强龙的证据来源于 NASCIS（national acute spinal cord injury study）临床 II 期和 III 期的研究结果，按照文献结果推荐：Patients with acute spinal cord injury who receive methylprednisolone within 3 hours of injury should be maintained on thetreatment regimen for 24 hours. When methylprednisolone is initiated 3 to 8 hours after injury, patients shouldbe maintained on steroid therapy for 48 hours.

对脊髓损伤患者的首剂均为 30 mg/kg，15 min 内推完。3 小时内甲强龙剂量 5.4 mg/(kg.H)，持续 23 小时；3~8 小时内，甲强龙剂量 5.4 mg/(kg.H)，持续 47 小时。

按照这个结论，患者累计激素的使用量（按常规 60 kg 体重计算），3 小时内，30 mg*60 kg+5.4 mg*60 kg*23 H = 9252 mg，即 9.252 g，如果 3~8 小时之内，剂量翻倍，哪位医生有这种魄力使用如此高的剂量进行激素冲击，如果有，亲，请告诉我，土豪医生，我要和你做朋友。

事实上，后续很多的文献对该研究结论进行了质疑，主要的几个关键点在于：

1. 研究 3 小时和 8 小时的临床阈值是如何得出的？依据原文，两个时间临界点的划定更可能是统计数据出现临床差异的时间节点，而非实验设计时所设定的时间点；

2. 如此大剂量的激素冲击治疗，并发症在这两个研究中并没有得到特别关注，临床获得的收益和可能发生的风险之间并没有获得很好的平衡。

以下提出几个观点，请站友指正：

1. 对脊髓损伤到底该不该用激素治疗？

个人认为应该使用，很多腰椎或颈椎术后患者出现神经根牵拉症状，使用激素后可以得到缓解，证明了激素缓解水肿，减少炎症的作用，当然，脊髓损伤和神经根损伤两者的体内环境并不相同，两者是否可以类推有待考证。

提出一个不太成熟的观点：炎症的发生必然需要血管的参与，血管所及之地即是血液所及之地。其他很多国家的 spinal cord injury 的治疗指南，激素是 a recommandation，而不是 the recommandation。

2. 脊髓损伤激素的使用剂量

大剂量个人认为是不合适的，理由如前所述。到底多少剂量是合适的，参照日常临床应用的常规剂量，40~80 mg？。

3. 激素使用的时间

我们临床在用的时间一般是 3~5 天。我觉得这也是凭经验的。神经根水肿高峰期，炎症消退期到底是多少，激素使用的时间应该是依据这个来进行规划。

对此有独到见解的你可以在文章最下方留言，告诉大家你的主张。