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【一般资料】

患者，女性，49岁

【主诉】

因反复发作性右上腹痛半年入院。

【现病史】

患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、 或黄疸。发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1bpd，小便色清。平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”。

【既往病史】

无肝炎、结核史、无药物过敏史。

【查体】

T 36.4℃，P 78 bpm，R 24 bpm，BP 120/80 mmHg。发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不增大，头颅未见异常，双乳头未及肿块，心肺（-），腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝脾或包块、Murphy（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。

【辅助检查】

Hb 120g/L，WBC 4.7×10^9^/L。B超提示，胆囊 7.0 cm × 2.7 cm 大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大直径约0.5 cm。肝、胰、脾、双肾大小形态正常。

【考虑诊断】

慢性胆囊炎，胆结石

【诊断依据】

典型的进油腻饮食后急性发作

间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症

腹部B超证实有胆结石

【鉴别诊断】

本例症状典型，B超也提示有胆结石。诊断明确。但也应分析是否有其他合并症。

胆总管结石 – 半年前发作时有黄疸。可能是胆囊小结石排入胆总管引起，但也不排除有原发胆管结石。

慢性胰腺炎 – 常是胆源性胰腺炎。

为十二指肠炎症或溃疡 – 本例无明显反酸、胃灼热等病史。

进一步检查：

重复B超，注意观察有无胆管结石

腹部CT 检查肝胆胰脾腹膜后

【治疗原则】

开腹探查，胆囊切除术，或腹腔镜胆囊切除术

注意检查胆总管，必要时行经胆囊管胆道造影，确定无结石后，不做胆道探查。

病例来源：爱爱医