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【一般资料】

男，5岁。

【主诉】

因腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便，咳嗽1周，发热2天人院。

【现病史】

患儿7天前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性绞痛伴呕吐多次，4天后腹痛加重，家长多次予以自购药物口服(具体药名不详)，症状无缓解。2天前患儿出现发热，到外院就诊，予抗感染治疗，腹痛无缓解，人我院。

【查体】

体温37．8~C，脉搏lO0／min，呼吸25／min。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿哕音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹部压痛拒按，无明显肌紧张、反跳痛，未触及肿块。移动性浊音阴性，肠鸣音消失。肛门直肠指检正常。B超检查示：腹腔少量积液；x线腹部平片示：中上及中下腹可见数个大小不等液气平面。

【初步诊断】

肠梗阻原因待查，肺部感染。

【治疗】

予抗感染、胃肠减压、对症治疗，人院5小时后患儿体温39．2~C，腹胀加重，考虑可能发生绞窄性肠梗阻或继发性腹膜炎，即行剖腹探查术。术中见腹腔内有淡黄色炎性渗液200 mL，胃窦部有一直径2 cm穿孔，穿孔周围胃壁水肿质硬。行胃窦部穿孔修补腹腔引流术。

【术后病理诊断】

胃窦部慢性溃疡并穿孔。予抗感染、对症治疗，治愈出院。

【讨论】

【误诊原因分析】

①对本病认识不足：d,JL消化性溃疡急性穿孔临床较少见，医生警惕性不高，易误诊为其他疾病。②临床表现不典型：d,JL消化性溃疡急性穿孔多无明确溃疡病史，症状缺乏特异性，体征不典型，加之患儿表达能力差，神经系统发育尚不完善，腹肌不发达，腹肌紧张不明显，腹膜刺激征较实际为轻。③过于相信医技检查结果：本例x线未见膈下游离气体却提示大量液气平面，故误诊为肠梗阻。未及时做腹腔穿刺检查，也是造成误诊的原因之一。④忽视发病前用药史：患儿人院前2天曾多次口服自购药物，术前病史中虽了解到用药史，但未进一步求证药物类别，术后才证实药物为吲哚美辛，明确了本例消化性溃疡急性穿孔的病因所在。

【减少误诊措施】

①提高对d,JL消化性溃疡的认识：d,JL消化性溃疡急性穿孔较少见，应提高警惕，对不明原因的腹痛患儿，特别对曾口服大量消炎镇痛类药物者尤应注意。②严密观察病情变化：d,JL急腹症病情重、发展快，需仔细、耐心地查体，可反复行腹部B超检查协助诊断，动态观察病情变化。③合理评价医技检查结果：x线检查示膈下游离气体是消化道穿孔的客观依据，文献报道胃溃疡穿孔时游离气体影的出现率为(80．0 4-2．3)％，十二指肠溃疡穿孔时为(67．0 4-11．2)％，若x线腹部透视阴性，可经胃管内注入200—400 mL空气后再行检查，以提高阳性率 。诊断性腹腔穿刺可根据腹腔抽出液的颜色、浑浊度、气味、是否含有胆汁及涂片镜检等协助诊断，对于阴性者，应重复穿刺检查。有条件的医院可行腹腔镜检查，兼有诊断和治疗作用，且无需开腹即可行溃疡穿孔修补术 。

【参考文献】

[1] 田文深．腹膜炎[M]．北京：人民卫生出版社，1988：173．

[2] 张阳德，刘尉东．微创外科技术在急腹症中的应用价值[J]．中国内镜杂志，1998，4(4)：1-5．

病例来源：爱爱医