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【一般资料】

患者,男,51岁,

【主诉】

主因"头部外伤后昏迷5分转醒约30分后再次昏迷3小时"入院,自受伤以来呕吐一次,为胃内容物,大小便失禁。

【入院时查体】

呈昏迷状，双侧顶部擦伤,双眼睑无长白及充血，双瞳不等大,左侧直径5MM光反应消失,有侧直径2.5MM,光反应迟钝,鼻腔内及双侧外耳道无异常分泌物，神经系统检查：生理反射存在，双侧巴宾斯基征（+），GCS评分4分。

【辅助检查】

颅脑CT示，左侧硬膜外血肿（颞顶部），中线向右移位，脑疝形成，脑挫裂伤，左侧顶骨骨折。

心电图示，窦性心律，心肌缺血。

化验，空腹血糖7.78MMOL/L，血常规，白细胞11.5*109/L，血色素140G/L

【入院诊断】

急性重型闭合性颅脑损伤1.急性硬膜外血肿（左侧颞顶）2.脑挫裂伤3.左侧顶骨骨折

【治疗经过】

患者入院后约30分时右侧瞳孔散大，呼吸不规则，浅慢，在入院后约2小时接入手术室在全麻下行左侧颞顶部去骨瓣减压硬膜外血肿清除术。手术历时约2.5小时，手术顺利，术后自主呼吸恢复，返回重症监护室，患者右侧缩小直径2.5MM,光反应灵敏，双瞳不等大,左侧直径5MM光反应消失,呼吸规律。术后给予抗生素、止血药物、营养脑细胞药物、降颅压、吸氧监护等治疗。术后第3日复查CT提示有脑挫裂伤，中线向右移位较手术前明显改善，无再次出血灶，左侧脑组织水肿，左侧颅骨缺损。术后第2日给予气管切开，术后第四日给予鼻饲饮食。术后第7日，患者仍呈昏迷状，复查CT提示左侧基底节区梗塞灶，给予尼莫第平12MG+5%GS500ML24小时泵入。现患者术后第10日，仍呈昏迷状，双瞳不等大,左侧直径4MM光反应消失,右侧直径2.5MM,光反应灵敏，双肺闻散在湿罗音，心音正常，生命体征平稳。

脱水剂在术前\术中、术后都在用，术后第7日用的尼莫地平，现在患者呈浅昏迷状，对刺激有反应，四肢呈屈曲状，双肺散在痰鸣音，已给予气管切开，现在患者出现顽固性呃逆，给予氯丙秦25MG，肌注，可缓减

病例来源：爱爱医论坛(含图)